Forenklet skår for autoimmun hepatitt (AIH)

Klinisk bakgrunn

Diagnosen autoimmun hepatitt stilles ikke med én enkelt test. Autoantistoffer, forhøyet IgG, karakteristisk histologi og utelukkelse av annen leversykdom må veies sammen, og bildet overlapper ofte med andre immunmedierte leversykdommer. Den opprinnelige deskriptive skåren fra International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) i 1999 var ment for vitenskapelig bruk og for kompleks for klinisk rutine. Forenklet skår for autoimmun hepatitt (AIH) ble utviklet for å gi et verktøy som kan brukes i klinisk praksis med rimelig sikkerhet, og som støtter beslutning om immunsuppressiv behandling, som er livsviktig ved ubehandlet AIH [1].

Beregning av forenklet skår for autoimmun hepatitt (AIH)

Skåren er summen av fire variabler:

$$\text{Skår} = A + I + H + V$$

der $A$ er autoantistoffskår (0-2), $I$ er IgG-skår (0-2), $H$ er histologiskår (0-2) og $V$ er skår for fravær av viral hepatitt (0 eller 2). Skåren varierer fra 0 til 8.

Variablene vurderes slik:

• Autoantistoffer (A): ANA- eller SMA-titer (eller LKM ≥1:40, eller SLA positiv) vurderes samlet i én variabel. <1:40 (negativ) gir 0 poeng; 1:40 gir 1 poeng; ≥1:80 (ANA eller SMA), eller LKM ≥1:40, eller SLA positiv gir 2 poeng. Poeng for antistoffer summeres ikke over ANA/SMA/LKM/SLA, maksimalt 2 poeng totalt for denne kategorien.
• Serum-IgG-nivå (I): Under øvre normalgrense gir 0 poeng; over øvre normalgrense gir 1 poeng; >1,10 × øvre normalgrense gir 2 poeng.
• Leverhistologi (H): Atypisk for AIH gir 0 poeng; forenlig med AIH gir 1 poeng; typisk for AIH gir 2 poeng.
• Fravær av viral hepatitt (negative virusmarkører) (V): Nei gir 0 poeng; Ja gir 2 poeng.

Utledningskohorten besto av 250 AIH-pasienter og 193 kontroller fra 11 sentre verden over, med påfølgende validering hos 109 AIH-pasienter og 284 kontroller [1]. Utfallet som ble modellert var sikker eller sannsynlig AIH, definert ut fra ekspertvurdering som gullstandard. Kohorten inkluderte voksne pasienter med kronisk leversykdom; pediatriske pasienter, akutt alvorlig debut og legemiddelutløst leverskade ble ikke spesifikt undersøkt.

Tolkning i praksis

Et resultat på 6 poeng skal ikke tolkes som en gråsone der beslutningen utsettes. Skåren er ment å støtte, ikke erstatte, klinisk vurdering. Ved sannsynlig AIH og forenlig klinisk bilde er immunsuppressiv behandling oftest begrunnet, selv om anamnestiske og laboratoriemessige funn kan kreve ytterligere utredning for å utelukke for eksempel legemiddelutløst leverskade eller metabolsk leversykdom.

Validering og ytelse

I utledningsstudien var AUC 0,946 i treningssettet og 0,91 i valideringssettet [1]. Ved terskelen ≥6 poeng var sensitiviteten 88 % og spesifisiteten 97 % i valideringskohorten; ved ≥7 poeng var tilsvarende verdier 81 % og 99 % [1]. Den lavere sensitiviteten ved den høyere terskelen gjenspeiler at noen pasienter med reell AIH ikke oppnår full skår, særlig hvis histologien er mindre typisk eller hvis IgG bare er moderat forhøyet.

Ekstern validering i en kinesisk kohort med 405 pasienter (127 AIH, 77 PBC, 82 kronisk hepatitt B med flere) viste sammenlignbar ytelse: sensitivitet 90 % og spesifisitet 95 % for sannsynlig AIH ved terskel ≥6, mens sensitiviteten ved ≥7 falt til 62 % ved uendret høy spesifisitet [2]. Av pasientene som ble klassifisert som sikker AIH med det opprinnelige deskriptive systemet, ble 23 av 84 nedgradert ved bruk av den forenklede skåren, oftest på grunn av lavere histologiskår [2].

I en kohort på 147 pasienter med primær skleroserende kolangitt identifiserte den forenklede skåren bare 2 pasienter som sannsynlig AIH og ingen som sikker, noe som indikerer svært høy spesifisitet også i en populasjon med kronisk kolestase [3].

En pediatrisk validering fra Iran med 152 pasienter (83 AIH, 69 Wilsons sykdom) fant god nøyaktighet hos barn, men studien var liten og manglet PSC-pasienter i kontrollgruppen [4].

Begrensninger

Skåren gjelder ikke for overlappsyndromer. IAIHG har uttrykkelig erklært at skåringssystemet ikke skal brukes til å definere undergrupper av pasienter med både hepatittiske og kolestatiske trekk, og at slike pasienter bør klassifiseres etter den dominerende sykdommen [5]. Pasienter med PBC eller PSC som samtidig har AIH-funn bør vurderes for immunsuppressiv behandling uavhengig av skår, men diagnosen skal ikke stilles med skåren.

De histologiske kriteriene har blitt kritisert for å undervurdere AIH. I en studie av 88 AIH-biopsier fikk bare 8 % full histologiskår med de opprinnelige kriteriene, mot 77 % med modifiserte kriterier basert på inflammatorisk aktivitet, omfanget av plasmaceller og CK7- eller kobberfarging [6]. Rosetter og emperipolese, som kreves for at histologien skal klassifiseres som typisk for AIH, har lav sensitivitet og er vanskelige å tolke [6]. Det innebærer at den forenklede skåren systematisk kan undervurdere pasienter der histologien ikke viser alle de klassiske trekkene.

Skåren er ikke validert for legemiddelutløst leverskade med autoimmune trekk, der klinisk forløp og håndtering av eksponeringen skiller seg fra genuin AIH. Den er heller ikke validert for akutt alvorlig AIH som innledende presentasjon, der behandlingsbeslutninger ikke kan vente på fullstendig histologisk utredning.

Siden autoantistoffer og IgG kan være normale ved initial presentasjon, særlig ved akutt debut, kan skåren undervurdere tidlig sykdom. En pasient med sterk klinisk mistanke, men lav skår, bør ikke avfeies, men følges opp med ny prøvetaking.

Kilder

1. Hennes EM m.fl. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008;48(1):169-76. PMID: 18537184
2. Qiu D m.fl. Validation of the simplified criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis in Chinese patients. J Hepatol 2011;54(2):340-7. PMID: 21056494
3. Chandok N m.fl. Comparing the simplified and international autoimmune hepatitis group criteria in primary sclerosing cholangitis. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2010;6(2):108-12. PMID: 20567552
4. Imanieh M m.fl. Evaluation of validity and efficiency of diagnostic criteria in autoimmune hepatitis in children. Turk J Gastroenterol 2021;32(6):526-31. PMID: 34405819
5. Boberg KM m.fl. Overlap syndromes: the International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) position statement on a controversial issue. J Hepatol 2011;54(2):374-85. PMID: 21067838
6. Balitzer D m.fl. Autoimmune hepatitis: review of histologic features included in the simplified criteria proposed by the international autoimmune hepatitis group and proposal for new histologic criteria. Mod Pathol 2017;30(5):773-83. PMID: 28106105