Simplified Endoscopic Activity Score for Crohn's Disease (SES-CD)

Klinisk bakgrunn

Endoskopisk aktivitet ved Crohns sykdom korrelerer dårlig med symptomer. Pasienter i klinisk remisjon kan ha tydelig mukosal inflammasjon, og omvendt [3]. Samtidig er endoskopisk alvorlighetsgrad sterkt knyttet til prognose: pasienter med dype sår over store flater har betydelig høyere risiko for kirurgi og behov for avansert behandling, og tilheling av mukosale lesjoner er assosiert med et gunstigere sykdomsforløp [4]. STRIDE-II-konsensus, utarbeidet av IOIBD, definerer endoskopisk tilheling som et langsiktig behandlingsmål ved Crohns sykdom [3].

Behovet for en kvantitativ endoskopisk skår oppsto fordi beslutninger om opptrapping eller nedtrapping av behandling bør bygge på objektiv mukosal vurdering og ikke på symptomer alene. Det tidligere dominerende instrumentet, Crohn's Disease Endoscopic Index of Severity (CDEIS), var komplisert og tidkrevende og lite egnet for rutinebruk. SES-CD ble utviklet for å tilby et enklere alternativ med sammenlignbar ytelse [1].

Beregning av SES-CD

SES-CD beregnes som summen av fire deskriptorer, poengsatt 0 til 3, over fem tarmsegmenter:

$$\text{SES-CD} = \sum_{s=1}^{5} \sum_{d=1}^{4} \text{poeng}_{s,d}$$

De fem segmentene er rektum, sigmoideum og venstre kolon, colon transversum, høyre kolon samt ileum. De fire deskriptorene per segment er:

• Sårstørrelse: 0 = ingen sår, 1 = aftøse sår (0,1 til 0,5 cm), 2 = store sår (0,5 til 2 cm), 3 = svært store sår (>2 cm)
• Ulcerert flate: 0 = ingen (0 %), 1 = <10 %, 2 = 10 til 30 %, 3 = >30 %
• Affisert flate (alle typer lesjoner): 0 = ingen (0 %), 1 = <50 %, 2 = 50 til 75 %, 3 = >75 %
• Forekomst av forsnevring/striktur: 0 = ingen, 1 = enkelt, kan passeres, 2 = flere, kan passeres, 3 = kan ikke passeres

Teoretisk spenner skåren fra 0 til 60. Instrumentet ble utledet av Daperno og medarbeidere og publisert i 2004 [1]. Utvalgsprosessen tok utgangspunkt i en multippel lineær regresjon, der den enkleste skåren som beholdt høy korrelasjon med både CDEIS og Crohn's Disease Activity Index (CDAI), ble valgt. Utledningskohorten omfattet 70 pasienter med Crohns sykdom, og deretter ble skåren validert prospektivt i en separat kohort på 121 pasienter [1]. Reproduserbarheten ble vurdert i 71 undersøkelser der endoskopøren ble paret med en observatør.

Tolkning i praksis

Utledningsstudien etablerte ingen formelle grenseverdier for alvorlighetsgrader. I kliniske studier er SES-CD ≤2 (i noen studier ≤3) brukt som definisjon på endoskopisk remisjon, og denne terskelen er blitt den mest utbredte i praksis [3, 4]. Det er viktig å merke seg at denne grensen ikke stammer fra originalstudien, men fra senere konsensus og studieprotokoller.

Et modifisert instrument, MM-SES-CD, har foreslått kategoriske terskler basert på sannsynligheten for å oppnå endoskopisk remisjon etter ett år: svært mild/remisjon (<14 poeng), mild (≥14 til <31), moderat (≥31 til <45) og alvorlig (≥45) [5]. Disse gjelder imidlertid for den modifiserte varianten og ikke for rå SES-CD, og bør ikke overføres ukritisk.

I klinisk praksis kan følgende tolkning brukes som veiledning:

Disse båndene er ikke formelt validert i én enkelt studie, men gjenspeiler et samlet bilde fra studier og oversiktsartikler [3, 4, 5].

Validering og ytelse

I utledningsstudien ble det oppnådd interobservatørsamsvar med kappa 0,791 til 1,000 for alle fire deskriptorer, noe som betegnes som utmerket [1]. Korrelasjonen med CDEIS var sterk (r = 0,920) i valideringskohorten, og SES-CD korrelerte også med kliniske parametere og CRP [1].

En italiensk multisenterstudie fra IG-IBD, der 14 gastroenterologer med IBD-kompetanse vurderte endoskopivideoer, viste at samsvaret for SES-CD var godt blant erfarne IBD-endoskopører, men sank tydelig blant allmenngastroenterologer uten spesifikk erfaring med endoskopiske skårer [2]. Dette understreker at skåren er operatøravhengig, og at opplæring og rutine påvirker påliteligheten.

I en oversiktsartikkel fra 2023 konstaterer Daperno, som var førsteforfatter av utledningsstudien, at reproduserbarheten for alle endoskopiske skårer ved IBD ikke er perfekt, fordi de bygger på tolkning av iboende subjektive bilder [4]. Sentral gjennomgang av videoer er blitt standard i kliniske studier for å redusere variansen, men i klinisk hverdag mangler denne støtten.

Begrensninger

SES-CD er konstruert for luminal Crohns sykdom vurdert ved ileokolonoskopi. Den gjelder ikke for vurdering av postoperativt residiv, der Rutgeerts-skår bør brukes [4]. Ved isolert tynntarmssykdom proksimalt for terminale ileum kan SES-CD ikke fange opp lesjonene, og supplerende undersøkelse med kapselendoskopi eller MR av tynntarm kan bli nødvendig.

Et segment som ikke kan passeres på grunn av striktur, poengsettes som striktur = 3 for det segmentet, mens de øvrige tre deskriptorene settes til 0 hvis de ikke kan vurderes. Dette kan føre til en undervurdering av den reelle inflammasjonen i det blokkerte segmentet, fordi sårstørrelse, ulcerert flate og affisert flate kan være betydelige, men ikke vurderbare.

Skåren mangler prognostisk validering i den forstand at utledningsstudien ikke etablerte terskler for alvorlighetsgrader eller behandlingsbeslutninger. Grenseverdiene som brukes i kliniske studier (først og fremst SES-CD ≤2 for remisjon), bygger på konsensus og ikke på formell prognostisk validering [3]. MM-SES-CD er utviklet for delvis å kompensere for dette, men er et eget instrument [5].

Ved perianal Crohns sykdom gir ikke SES-CD informasjon om fistelaktivitet eller perianal inflammasjon, og må suppleres med klinisk vurdering og eventuelt MR-fistulografi.

Svensk kontekst

Svensk IBD-behandling følger stort sett ECCOs retningslinjer, der endoskopisk tilheling er et etablert behandlingsmål ved Crohns sykdom. STRIDE-II-anbefalingene brukes i svensk praksis [3]. Fekalt kalprotektin brukes i Sverige i stor grad som ikke-invasiv surrogatmarkør mellom ileokolonoskopier, noe som reduserer behovet for hyppige endoskopier til monitorering hos stabile pasienter. Tilgangen til biologiske legemidler og småmolekylære preparater er god i Sverige, noe som gjør at treat-to-target-strategien med endoskopisk remisjon som mål kan gjennomføres for de fleste pasienter.

Kilder

1. Daperno M m.fl. Development and validation of a new, simplified endoscopic activity score for Crohn's disease: the SES-CD. Gastrointest Endosc 2004. PMID: 15472670
2. Daperno M m.fl. Inter-observer agreement in endoscopic scoring systems: preliminary report of an ongoing study from the Italian Group for Inflammatory Bowel Disease (IG-IBD). Dig Liver Dis 2014. PMID: 25154049
3. Srinivasan AR. Treat to target in Crohn's disease: A practical guide for clinicians. World J Gastroenterol 2024. PMID: 38293329
4. Daperno M. Endoscopy in IBD: When and How? Diagnostics (Basel) 2023. PMID: 37998559
5. Narula N m.fl. Categorising Endoscopic Severity of Crohn's Disease Using the Modified Multiplier SES-CD [MM-SES-CD]. J Crohns Colitis 2022. PMID: 35134140