SEDAN-score for blødning etter tPA

Klinisk bakgrunn

Intravenøs trombolyse med alteplase er den eneste farmakologiske akuttbehandlingen ved ischemisk hjerneslag som har dokumentert effekt på funksjonelt utfall, men behandlingen medfører en reell risiko for symptomgivende intrakraniell blødning (sICH). Risikoen varierer mellom pasienter og avhenger av faktorer som er kjent allerede ved ankomst: blodglukosenivå, alvorlighetsgrad av hjerneslaget, alder og radiologiske funn på CT tatt ved ankomst. SEDAN-skåren ble utviklet for å sammenveie disse variablene til en enkel poengsum som kan støtte den kliniske vurderingen av blødningsrisikoen i den akutte fasen, når beslutningen om trombolyse må tas innenfor en tidsramme på minutter.

Skåren er en beslutningsstøtte, ikke et beslutningsverktøy. En høy skår kontraindiserer ikke trombolyse i seg selv, men signaliserer at blødningsrisikoen er forhøyet og at den forventede nytten av behandlingen må veies grundigere mot risikoen.

Beregning av SEDAN

SEDAN er et akronym for de fem variablene som inngår: Sugar (blodglukose), Early infarct signs (tidlige infarkttegn), Dense cerebral artery sign (hyperdenst arterietegn), Age (alder) og NIH Stroke Scale. Skåren beregnes som:

$$\text{SEDAN} = S_{\text{glukose}} + E_{\text{infarkttegn}} + D_{\text{hyperdens}} + A_{\text{alder}} + N_{\text{NIHSS}}$$

der:

• $S_{\text{glukose}} = 0$ hvis P-glukose ved ankomst $<145$ mg/dL ($<8{,}1$ mmol/L); $1$ hvis $145$-$216$ mg/dL ($8{,}1$-$12{,}0$ mmol/L); $2$ hvis $>216$ mg/dL ($>12{,}0$ mmol/L)
• $E_{\text{infarkttegn}} = 1$ hvis tidlige infarkttegn på CT ved ankomst, ellers $0$
• $D_{\text{hyperdens}} = 1$ hvis hyperdenst arteria cerebri-tegn på CT ved ankomst, ellers $0$
• $A_{\text{alder}} = 1$ hvis alder $>75$ år, ellers $0$
• $N_{\text{NIHSS}} = 1$ hvis NIHSS ved ankomst $\geq 10$, ellers $0$

Poengintervallet er 0 til 6. P-glukose er den eneste variabelen som kan bidra med to poeng, noe som gjenspeiler at hyperglykemi ved ankomst er en av de sterkeste enkeltprediktorene for blødning etter trombolyse.

Utledningskohorten besto av 974 pasienter med ischemisk hjerneslag som ble behandlet med intravenøs trombolyse ved Helsinki University Central Hospital mellom 1995 og 2008 [1]. Utfallet som ble modellert, var sICH etter ECASS II-definisjonen: enhver intrakraniell blødning på bilde tatt etter behandling innen sju dager, kombinert med en NIHSS-forverring på minst fire poeng fra baseline eller som fører til død. Den eksterne valideringskohorten omfattet 828 pasienter fra tre sveitsiske slagenheter (Lausanne, Basel og Genève) [1].

Tolkning i praksis

I utledningskohorten økte den absolutte risikoen for sICH trinnvis med skåren, fra 1,4 prosent ved null poeng til 33,3 prosent ved fem poeng [1]. I valideringskohorten var risikoene like: 1,0 prosent ved null poeng til 27,8 prosent ved fem poeng [1]. Seks poeng var sjeldent og ble ikke rapportert separat.

Det er viktig å merke seg at selv en skår på 5 eller 6 ikke utgjør en absolutt hindring for trombolyse. Beslutningen skal tas ut fra det samlede kliniske bildet, inkludert tid til behandling, infarktets lokalisasjon og pasientens funksjonsnivå før hjerneslaget. Skåren skal brukes for å informere samtalen med pasient og pårørende om risikoen, ikke for å erstatte klinisk vurdering.

Skåren beregnes på verdier fra ankomst, og den skal regnes ut før trombolysen startes. At hyperglykemi veier tyngst av variablene, betyr ikke at risikoen kan senkes ved å korrigere blodglukosen før behandling. Intensiv glukosekontroll i akuttfasen av ischemisk hjerneslag har vært undersøkt i SHINE-studien (2019), som ikke viste bedre funksjonelt utfall enn standard behandling. Hyperglykemi ved ankomst skal derfor forstås som en risikomarkør og ikke som et behandlingsmål som endrer SEDAN-skåren.

Validering og ytelse

I den opprinnelige utledningsstudien ble det rapportert en AUC-ROC på 0,77 i den kombinerte kohorten [1]. I den store multisentersammenligningen av Strbian m.fl., som samlet 3012 trombolysebehandlede pasienter fra sju slagenheter, presterte SEDAN best av seks sammenlignede skårer (MSS, HAT, SEDAN, GRASPS, SITS-SICH, SPAN-100) for prediksjon av sICH etter ECASS II-definisjonen, men forfatterne konstaterte at ingen av skårene presterte bedre enn moderat [2].

I en kinesisk kohort på 1128 pasienter som gjennomgikk intravenøs trombolyse, falt diskriminasjonen til SEDAN til en AUC på 0,61 for prediksjon av sICH ved tre måneder, noe som var signifikant dårligere enn THRIVE-c-skåren (AUC 0,70, p = 0,003) [3]. I samme studie presterte også THRIVE-skåren (AUC 0,69) numerisk bedre enn SEDAN, selv om forskjellen ikke var signifikant. En annen kinesisk multisenterstudie på 811 pasienter fant at SEDAN ikke var blant de best presterende skårene; MSS og GRASPS hadde høyere AUC for flere sICH-definisjoner [4].

I en asiatisk kohort på 1007 pasienter ble det målt en AUC på 0,72 for SEDAN, med god kalibrering etter Hosmer-Lemeshow-test, men GRASPS presterte signifikant bedre (AUC 0,80) [5]. En mindre pilotstudie fra Sør-Afrika på 41 trombolysebehandlede pasienter fant en sICH-frekvens på 4,9 prosent, sammenlignbart med valideringskohortene, men kohorten var for liten til å tillate meningsfull beregning av diskriminasjon [6].

Sammenligninger mellom studier kompliseres av at sICH defineres ulikt. ECASS II-definisjonen, som SEDAN er utledet mot, krever en NIHSS-forverring på minst fire poeng, mens SITS-definisjonen er strengere og NINDS-definisjonen videre. Samme kohort kan derfor gi ulik hendelsesfrekvens og ulik AUC avhengig av hvilken definisjon som er brukt, og tall fra ulike valideringer er ikke direkte sammenlignbare med mindre definisjonen er den samme.

Samlet ser SEDAN ut til å prestere best i europeiske populasjoner, der den er utledet og først validert. I asiatiske populasjoner faller diskriminasjonen, og andre skårer, særlig GRASPS som inkluderer etnisitet som variabel, presterer ofte bedre.

Begrensninger

SEDAN gjelder bare pasienter med ischemisk hjerneslag som behandles med intravenøs alteplase. Skåren er ikke validert for pasienter som gjennomgår endovaskulær trombektomi, verken med eller uten forutgående intravenøs trombolyse. Den er heller ikke validert for pasienter som får tenekteplase eller andre trombolytiske legemidler.

To av fem variabler krever CT-vurdering ved ankomst: tidlige infarkttegn og hyperdenst arteria cerebri-tegn. Disse funnene er avhengige av radiologens erfaring og kan være vanskelige å identifisere i den akutte fasen, særlig på eldre CT-maskiner med færre detektorrader [6]. Dette kan føre til interobservatørvariasjon og dermed til at skåren beregnes ulikt av ulike vurderere.

Skåren inkluderer ikke flere faktorer som er kjent for å påvirke blødningsrisikoen etter trombolyse: blodtrykk ved ankomst, tidligere behandling med antikoagulantia eller platehemmere, nyrefunksjon og infarktets størrelse målt med ASPECTS. Fraværet av blodtrykk som variabel er særlig påfallende, siden hypertensjon ved ankomst er en av de best etablerte risikofaktorene for sICH.

Den absolutte risikoen for sICH har endret seg over tid. Moderne slagenheter med standardiserte protokoller, strengere blodtrykkskontroll og mer selektiv pasientutvelgelse rapporterer ofte lavere sICH-frekvenser enn de kohortene som lå til grunn for SEDAN. De absolutte risikoene i skåringstabellen kan derfor overvurdere den faktiske risikoen i en samtidig klinisk sammenheng.

Kilder

1. Strbian D, Engelter S, Michel P, m.fl. Symptomatic intracranial hemorrhage after stroke thrombolysis: the SEDAN score. Ann Neurol. 2012;71(5):634-41. PMID: 22522478
2. Strbian D, Michel P, Seiffge DJ, m.fl. Symptomatic intracranial hemorrhage after stroke thrombolysis: comparison of prediction scores. Stroke. 2014;45(3):752-8. PMID: 24473180
3. Pan Y, Peng Y, Chen W, m.fl. THRIVE-c score predicts clinical outcomes in Chinese patients after thrombolysis. Brain Behav. 2018;8(2):e00927. PMID: 29484275
4. Li M, Wang-Qin RQ, Wang YL, m.fl. Symptomatic intracerebral hemorrhage after intravenous thrombolysis in Chinese patients: comparison of prediction models. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015;24(6):1235-43. PMID: 25891755
5. Lin Y, Guo Y, Han J. External validation of different predictive scores for symptomatic intracranial hemorrhage after intravenous thrombolysis in Asian stroke patients. Clin Neurol Neurosurg. 2024;245:108500. PMID: 39116795
6. von Klemperer A, Bateman K, Owen J, m.fl. Thrombolysis risk prediction: applying the SITS-SICH and SEDAN scores in South African patients. Cardiovasc J Afr. 2014;25(5):224-7. PMID: 25629538