Roth-score for hypoksiscreening

Klinisk bakgrunn

Roth-skår for hypoksiscreening fyller et bestemt behov: situasjoner der man må vurdere om en pasient kan ha hypoksemi, men mangler pulsoksymeter. Det gjelder først og fremst telefonbasert triagering og ressursbegrensede miljøer. Under covid-19-pandemien ble skåren brukt i flere land som telefontriageverktøy, men bredere klinisk spredning har stoppet opp etter at både Oxford COVID-19 Evidence Service og Royal College of General Practitioners har frarådet rutinemessig bruk på grunn av for hyppig forekomst av både falskt positive og falskt negative resultater [2]. Skåren beskrives derfor i dag best som et supplerende funn som kan vekke mistanke om hypoksemi, ikke som en test som kan erstatte målt metning.

Beregning av Roth-skår

Pasienten blir bedt om å telle fra 1 til 30 i ett eneste åndedrag, så raskt som mulig, på sitt morsmål. To variabler registreres: høyeste tall oppnådd ved telling 1-30 i ett åndedrag og tid for tellingen i det åndedraget i sekunder. Tersklene er:

$$\text{Tall} < 10 \text{ eller tid} < 7 \text{ s} \Rightarrow \text{SpO}_2 < 95,$$

$$\text{Tall} \leq 7 \text{ eller tid} < 5 \text{ s} \Rightarrow \text{SpO}_2 < 90,$$

Utledningsstudien ble utført av Chorin mfl. på en koronarpost i Tel Aviv [1]. Populasjonen besto av stabilere sengepostpasienter med overveiende kardial sykelighet, ikke pasienter med akutt pustebesvær. I den opprinnelige kohorten var det 65 pasienter, hvorav 22 hadde SpO₂ <90 % [2]. Utfallet som ble modellert, var perifer oksygenmetning målt med pulsoksymetri på romluft, med terskler ved <95 % og <90 %.

Tolkning i praksis

Roth-skåren har to nivåer av risikomarkering som tilsvarer ulike handlingsnivåer:

Et normalt Roth-resultat utelukker ikke hypoksemi. Negativ prediktiv verdi for SpO₂ <95 % var 98,6 % i valideringskohorten, men den bygde på en populasjon med relativt få hypoksemiske pasienter [2].

Validering og ytelse

I utledningskohorten var korrelasjonen mellom oppnådd tall og SpO₂ moderat sterk ($r = 0{,}67$, $P < 0{,}001$), og mellom tid og SpO₂ noe svakere ($r = 0{,}59$, $P < 0{,}001$) [1]. AUC for å identifisere SpO₂ <95 % var 0,83 for oppnådd tall og 0,76 for tid [1]. Optimale terskler i utledningsstudien var tall <15 (sensitivitet 83 %, spesifisitet 71 %) og tid <8 s (sensitivitet 78 %, spesifisitet 73 %) [2].

Den eneste eksterne valideringen ble publisert av ten Broeke mfl. i 2021 og ble utført i nederlandsk allmennmedisin under covid-19-pandemien [2]. Hundre og fem pasienter ble inkludert, gjennomsnittsalder 52,6 år, med mistenkt eller bekreftet covid-19. I denne kohorten var korrelasjonen mellom oppnådd tall og SpO₂ svakere ($r_s = 0{,}44$, $P < 0{,}001$), og korrelasjonen mellom tid og SpO₂ var ikke signifikant ($r_s = 0{,}15$, $P = 0{,}14$) [2]. Likevel var diskrimineringsevnen for oppnådd tall god: c-statistikk 0,91 (95 % KI 0,85-0,96) for SpO₂ <95 %, sammenlignet med 0,77 (95 % KI 0,62-0,93) for tid [2]. Optimal terskel i denne populasjonen var tall 20 (sensitivitet 93,3 %, spesifisitet 77,8 %, PPV 41,2 %, NPV 98,6 %) og tid 7 s (sensitivitet 85,7 %, spesifisitet 81,1 %, PPV 41,4 %, NPV 97,3 %) [2].

De optimale tersklene varierte altså markant mellom studiene. Utledningskohorten fant tall <15 som optimalt, valideringskohorten tall 20. Kalkulatorens terskel ved tall <10 ligger lavere enn begge og flagger færre pasienter, noe som gir færre falskt positive, men flere falskt negative resultater. Den lave positive prediktive verdien i valideringen (41-42 %) betyr at en positiv Roth-markering ofte ikke bekreftes av påfølgende oksymetri.

Begrensninger

Roth-skåren er utviklet hos stabile sengepostpasienter med overveiende kardial sykelighet, ikke ved akutt pustebesvær [1, 2]. Ved akutt pustebesvær kan pasienten være for preget til å gjennomføre telletesten pålitelig, og ingen studie har validert skåren i denne populasjonen.

Skåren er ikke validert hos barn og forutsetter at pasienten teller på sitt morsmål [2]. For personer som snakker språket som andrespråk, kan prestasjonen påvirkes av språkvansker i stedet for av hypoksemi, noe som kan gi falskt lave verdier.

Tidsvariabelen viste i den eksterne valideringen ingen signifikant korrelasjon med SpO₂, og forfatterne fraråder bruk av den i klinisk praksis [2]. Kalkulatoren beholder likevel begge variablene, og tidsterskelen ved <7 s for SpO₂ <95 % stemmer overens med valideringsstudiens optimale grenseverdi.

Et normalt Roth-resultat utelukker ikke hypoksemi. Negativ prediktiv verdi var høy (98,6 %) i valideringskohorten, men denne hadde få hypoksemiske pasienter og en relativt ung populasjon [2]. Falskt negative resultater kan forekomme, særlig hos pasienter med kronisk hypoksemi som kompenserer godt, og hos pasienter med nedsatt respirasjonsmekanikk, men normal metning.

Under covid-19-pandemien ble Roth-skåren anbefalt som telefontriageverktøy på flere nettsteder, men etter rapporter om uhensiktsmessig bruk med negative konsekvenser ble anbefalingen trukket tilbake av Oxford COVID-19 Evidence Service og Royal College of General Practitioners, som i stedet anbefalte en samlet klinisk vurdering [2]. Roth-skåren bør derfor aldri brukes som eneste beslutningsgrunnlag for å henvise eller ikke henvise til videre behandling.

Kilder

1. Chorin E mfl. Assessment of Respiratory Distress by the Roth Score. Clin Cardiol 2016;39(11):636-639. PMID: 27701750
2. Ten Broeke CEM mfl. The Roth score as a triage tool for detecting hypoxaemia in general practice: a diagnostic validation study in patients with possible COVID-19. Prim Health Care Res Dev 2021;22:e56. PMID: 34658321