Rome IV-kriterier for uspesifisert funksjonell tarmsykdom

Klinisk bakgrunn

Rome IV-kriteriene for uspesifisert funksjonell tarmsykdom (U-FBD) er en restkategori innen Rome IV-systemet for funksjonelle tarmsykdommer. Systemet bygger på fem diagnoser: irritabel tarm-syndrom (IBS), funksjonell forstoppelse (FC), funksjonell diaré (FDr), funksjonell oppblåsthet/distensjon i buken (FAB/D) og uspesifisert funksjonell tarmsykdom. Hensikten med U-FBD-kategorien er å gi en klassifisering til pasienter med kroniske tarmsymptomer av ikke-organisk art som ikke oppfyller kriteriene for noen av de spesifikke diagnosene.

Beslutningssituasjonen instrumentet støtter, er: når en pasient med kroniske tarmsymptomer har gjennomgått rimelig utredning mot organisk sykdom, men ikke passer inn under IBS, FC, FDr eller FAB/D, skal symptomene da klassifiseres som funksjonelle, eller skal videre utredning gjøres? U-FBD gjør det mulig å stille en funksjonell diagnose uten å presse pasienten inn i en spesifikk kategori som symptomene ikke stemmer overens med.

Beregning av Rome IV

Rome IV-kriteriene for U-FBD er en eksklusjonsdiagnose som stilles i to trinn: først bekrefte at symptomene er funksjonelle (ikke-organiske), deretter bekrefte at de ikke oppfyller noen av de spesifikke Rome IV-diagnosene. Formelt uttrykt:

$$\text{U-FBD} = T_{\text{ikke-org}} \wedge \overline{\text{IBS}} \wedge \overline{\text{FC}} \wedge \overline{\text{FDr}} \wedge \overline{\text{FAB/D}} \wedge T_{\geq 3,\text{mnd}} \wedge D_{\geq 6,\text{mnd}}$$

der $T_{\text{ikke-org}}$ betyr tarmsymptomer som ikke kan tilskrives en organisk eller strukturell årsak, $\overline{\text{IBS}}$, $\overline{\text{FC}}$, $\overline{\text{FDr}}$ og $\overline{\text{FAB/D}}$ betyr at kriteriene for den enkelte spesifikke diagnosen ikke er oppfylt, og $T_{\geq 3,\text{mnd}}$ og $D_{\geq 6,\text{mnd}}$ betyr symptomer de siste 3 månedene med debut minst 6 måneder før diagnose.

I motsetning til risikoskårer eller prediksjonsmodeller er ikke Rome IV-kriteriene utledet fra en statistisk kohort. De utgjør en ekspertkonsensus utarbeidet av Rome Foundation, publisert i 2016 av Mearin, Lacy med flere [1]. Fem kategorier av funksjonelle tarmsykdommer ble definert ut fra symptommønster, frekvenskrav og varighetskrav som ble fastlagt i en prosess med 14 internasjonale eksperter. Kriteriene for U-FBD ble valgt som en restkategori med mål om å minimere antallet pasienter som falt utenfor klassifiseringen.

Tolkning i praksis

Kalkulatoren gir et binært utfall: kriteriene er oppfylt eller ikke oppfylt. Når alle seks vilkår er oppfylt, kan diagnosen uspesifisert funksjonell tarmsykdom stilles. Håndteringen skiller seg ikke vesentlig fra andre funksjonelle tarmsykdommer: symptomrettet behandling etter dominerende symptomer, oppfølging og kontroll for å vurdere symptomenes stabilitet og eventuell overgang til en spesifikk diagnose.

Når kriteriene ikke er oppfylt, finnes det tre mulige forklaringer som krever ulike tiltak:

Et viktig praktisk problem er at pasienten kan bevege seg mellom kategoriene over tid. I en longitudinell studie av 1372 voksne med Rome IV-funksjonelle tarmsykdommer var U-FBD ustabil: bare 40,7 prosent av dem som hadde U-FBD ved baseline hadde fortsatt samme diagnose ved 12 måneders oppfølging, sammenlignet med 70,6 prosent for IBS [2]. En tredjedel til halvparten av pasientene med U-FBD hadde ved oppfølgingen gått over til å oppfylle kriteriene for IBS eller en annen spesifikk diagnose. Dette begrunner at pasienten revurderes og at kriteriene prøves på nytt.

Validering og ytelse

Rome IV-kriterienes diskriminerende evne til å avgrense U-FBD fra andre funksjonelle tarmsykdommer er blitt stilt spørsmål ved. I en latent klasse-analyse av 558 voksne som oppfylte Rome IV-kriteriene for en funksjonell tarmsykdom som ikke var IBS, identifiserte man fem datadrevne klynger basert på symptommønster og psykologisk komorbiditet, men korrelasjonen mellom disse klyngene og Rome IV-diagnosene var dårlig [3]. Tre fjerdedeler av individene ble klassifisert som "mild IBS" da en tidligere validert IBS-modell ble anvendt. Ved 12 måneders oppfølging oppfylte halvparten av individene med høy psykologisk belastning kriteriene for IBS. Forfatterne mener at de funksjonelle tarmsykdommene snarere utgjør et spektrum av IBS enn separate enheter [3].

Prevalensen av U-FBD i kliniske sammenhenger er bemerkelsesverdig høy. I en tverrsnittsstudie ved en amerikansk tertiær poliklinikk ble 1 501 nye pasienter vurdert; 813 oppfylte kriteriene for en funksjonell tarmsykdom og 194 (13,1 prosent) oppfylte kriteriene for U-FBD, noe som gjorde det til den nest vanligste diagnosen etter IBS [4]. I en global befolkningsstudie av over 73 000 voksne i 33 land fant man at U-FBD hadde en prevalens på cirka 8,8 prosent i den generelle befolkningen, høyere enn alle andre funksjonelle tarmsykdommer unntatt FC [4]. Ved 12 måneder var U-FBD likevel en av de minst stabile diagnosene [2].

En klinikkstudie fant at symptomene som pasienter med U-FBD rapporterte, var mindre alvorlige enn hos pasienter med IBS, FC og FDr når det gjaldt magesmerter, forstoppelse og diaré, men graden av angst, depresjon og søvnforstyrrelser lå på samme nivå som ved FC og FDr [4]. Bruken av helsetjenester var lik ved U-FBD og IBS: cirka 42 prosent hadde vært hos gastroenterolog og 18 prosent hadde oppsøkt akuttmottak for GI-symptomer i løpet av de siste seks månedene [4].

Et viktig funn er at ingen av de 194 pasientene som oppfylte Rome IV-kriteriene for U-FBD i Ballous studie ble klinisk diagnostisert med U-FBD av sine behandlende gastroenterologer [4]. Diagnosen ble altså ikke brukt i klinisk praksis selv om kriteriene formelt var oppfylt. Mellom 25 og 50 prosent av pasientene med U-FBD oppfylte ikke kriteriene for andre funksjonelle tarmsykdommer utelukkende på grunn av tidsperspektivet, det vil si at symptomdebuten ikke strakte seg langt nok tilbake [4].

Begrensninger

Rome IV-kriteriene for U-FBD gjelder ikke for pasienter der organisk sykdom ikke er utredet og utelukket. Kategorien er en funksjonell diagnose og forutsetter at alarmsymptomer som ufrivillig vekttap, GI-blødning, anemi, nattlige symptomer eller arvelig belastning for kolorektal kreft eller inflammatorisk tarmsykdom er utredet. Ved slike symptomer skal en funksjonell diagnose ikke stilles.

Et grunnleggende problem er at U-FBD-kategorien bygger på at de øvrige Rome IV-diagnosene ikke er oppfylt, noe som gjør U-FBD til en samlediagnose snarere enn en selvstendig enhet. Den latente klasse-analysen av Black mfl. viser at de fem Rome IV-kategoriene for funksjonell tarmsykdom ikke skiller seg klart fra hverandre, og at de kan beskrives bedre som et spektrum av IBS enn som separate diagnoser [3]. Dette innebærer at U-FBD i praksis kan representere en mildere form for IBS snarere enn en egen sykdom.

Diagnosens instabilitet over tid er en ytterligere begrensning: ved 12 måneders oppfølging beholdt bare 40,7 prosent U-FBD-diagnosen [2]. En pasient som i dag oppfyller U-FBD-kriteriene, kan ved kontroll ha utviklet symptomer som oppfyller IBS, FC, FDr eller FAB/D, noe som understreker behovet for longitudinell oppfølging.

Til slutt mangler kliniske studier som spesifikt er rettet mot U-FBD. Siden pasienter med U-FBD ikke inngår i studiene av de spesifikke funksjonelle tarmsykdommene, finnes det ingen evidensbasert behandlingsalgoritme for kategorien [4]. Behandlingen blir derfor symptomatisk og empirisk, basert på dominerende symptomer snarere enn på diagnose.

Kilder

1. Mearin F, Lacy BE, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, Simren M, Spiller R. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016;150(6):1393-1407. PMID: 27144627
2. Goodoory VC, Houghton LA, Black CJ, Ford AC. Characteristics of, and natural history among, individuals with Rome IV functional bowel disorders. Neurogastroenterol Motil 2022;34(5):e14268. PMID: 34532930
3. Black CJ, Houghton LA, Ford AC. Latent class analysis does not support the existence of Rome IV functional bowel disorders as discrete entities. Neurogastroenterol Motil 2022;34(11):e14391. PMID: 35531932
4. Ballou S, Rangan V, Eidelberg A, Proctor S, McHenry N, Nee J, Iturrino J, Lembo A, Singh P. What Is Unspecified Functional Bowel Disorder? A Commonly Seen, Rarely Recognized, and Poorly Understood Diagnosis. Am J Gastroenterol 2023;118(8):1402-1409. PMID: 37053553