Rome IV-kriterier for funksjonell halsbrann

Klinisk bakgrunn

Funksjonell halsbrann er en av de funksjonelle øsofageale diagnosene i Rome IV, og den har en spesifikk funksjon: å skille pasienter hvis halsbrann ikke skyldes gastroøsofageal refluks fra dem hvis symptomer har en refluksrelatert mekanisme. Beslutningen er klinisk viktig fordi behandlingen er fundamentalt ulik. Pasienter med refluksykdom, inkludert den ikke-erosive varianten og refluks-hypersensitivitet, kan ha nytte av syrehemming eller antirefluks-kirurgi, mens funksjonell halsbrann primært håndteres med nevromodulatorer og atferdsrettede tiltak [2,3].

Utfordringen ligger i at utelukkelse av refluksykdom krever objektive fysiologiske undersøkelser, ikke bare klinisk vurdering eller manglende respons på syrehemmende behandling. Rome IV-kriteriene operasjonaliserer dette kravet og angir eksplisitt hvilke vilkår som må være oppfylt for at diagnosen skal kunne stilles [1,2].

Beregning av Rome IV-kriteriene for funksjonell halsbrann

I motsetning til en poengbasert risikostratifiserer er Rome IV-kriteriene for funksjonell halsbrann en konsensusbasert diagnostisk protokoll der alle fem vilkårene må være oppfylt samtidig. Kalkulatoren regner derfor slik:

$$\text{Diagnose} = \begin{cases} \text{Funksjonell halsbrann bekreftet} & \text{hvis alle 5 kriterier} = 1 \ \text{Kriteriene ikke oppfylt} & \text{ellers} \end{cases}$$

De fem kriteriene er:

1. Brennende retrosternalt ubehag eller smerte (Ja/Nei)
2. Ingen symptomlindring til tross for optimal syrehemmende behandling (PPI) (Ja/Nei)
3. Ingen holdepunkter for at GERD eller eosinofil øsofagitt forårsaker symptomet (Ja/Nei)
4. Ingen større øsofageal motilitetsforstyrrelse (Ja/Nei), definert som fravær av akalasi, EGJ-utløpsobstruksjon, diffus øsofagusspasme, jackhammer-øsofagus eller manglende peristaltikk
5. Kriterier oppfylt de siste 3 månedene, med symptomdebut minst 6 måneder før diagnosen, og forekomst minst to ganger i uken (Ja/Nei)

Kriteriene ble publisert i 2016 som en del av Rome IV-kompendiet, som oppdaterte Rome III fra 2006 [1]. Rome IV-komiteen besto av internasjonale eksperter innen nevrogastroenterologi og definerte funksjonelle mage-tarm-sykdommer som forstyrrelser i samspillet mellom tarm og hjerne. For de øsofageale diagnosene besto den største endringen i at refluks-hypersensitivitet (tidligere kalt hypersensitiv øsofagus) ble flyttet ut av GERD-spekteret og inn blant de funksjonelle øsofageale diagnosene, men som en egen enhet atskilt fra funksjonell halsbrann [3,4]. Skillelinjen mellom de to er avgjørende: ved refluks-hypersensitivitet foreligger det positiv symptom-refluks-assosiasjon til tross for normal syreeksponering, mens funksjonell halsbrann krever at slik assosiasjon ikke finnes [3,4].

Tolkning i praksis

Siden kriteriene er binære (alle eller ingen), blir tolkningen bare todelt:

En pasient som oppfyller kriterium 1 og 2, men ikke kriterium 3, har ikke funksjonell halsbrann, og behovet for videre utredning består. Det er nettopp i dette stadiet at supplerende impedans-pH-parametere, som mean nocturnal baseline impedance (MNBI) og post-reflux swallow-induced peristaltic wave (PSPW)-indeks, kan bidra til å skille refluks-hypersensitivitet fra funksjonell halsbrann [4].

Validering og ytelse

Rome IV-kriteriene er konsensusbaserte og ikke utledet av en bestemt kohort med tradisjonell statistisk validering. Det finnes ingen c-statistikk eller kalibreringsanalyse for kriteriene som helhet, siden de utgjør en definisjon snarere enn en prediksjonsmodell. Ytelsen må derfor vurderes indirekte, gjennom studier som sammenligner hvor godt de skiller funksjonell halsbrann fra refluks-hypersensitivitet og ikke-erosiv refluksykdom.

Den kritiske gjennomgangen av Rome IV har konsentrert seg om to områder. For det første anses kriteriene for å utelukke GERD som for restriktive, fordi de i praksis støtter seg på syreeksponeringstid (acid exposure time, AET) som eneste mål på refluks, og ikke systematisk inkorporerer impedans-pH-parametere som MNBI og PSPW-indeks [4]. Frazzoni m.fl. viste i en multisenterstudie at kombinert vurdering av PSPW-indeks og MNBI skilte refluks-hypersensitivitet fra funksjonell halsbrann med en AUC på 0,957, noe som tyder på at konvensjonelle Rome IV-kriterier kan feilklassifisere en andel av pasientene med refluks-hypersensitivitet som funksjonell halsbrann [4].

For det andre er kriteriet om manglende symptomlindring på PPI blitt stilt spørsmål ved. Rome IV-komiteen mente at manglende respons på PPI har høy negativ prediktiv verdi for GERD, men Frazzoni m.fl. peker på at PPI-respons er en upålitelig markør: pasienter med refluks-hypersensitivitet kan mangle PPI-respons selv om symptomene er refluksmedierte, særlig når symptomene utløses av svakt sure refluksepisoder som ikke påvirkes av PPI [4].

Epidemiologisk utgjør funksjonell halsbrann en betydelig andel av pasientene med PPI-refraktær halsbrann. I studier med impedans-pH-måling av PPI-nonrespondere anslås prevalensen av funksjonell halsbrann til cirka 20 til 30 prosent av endoskopinegative pasienter, mens refluks-hypersensitivitet utgjør en tilsvarende eller litt større andel [3]. Begge tilstandene overlapper ofte med andre funksjonelle mage-tarm-sykdommer, særlig irritabel tarm-syndrom og funksjonell dyspepsi, og er assosiert med psykiatrisk komorbiditet [2,3].

Begrensninger

Rome IV-kriteriene for funksjonell halsbrann gjelder ikke for pasienter med erosiv øsofagitt (Los Angeles B eller høyere), Barretts øsofagus eller annen strukturell øsofageal sykdom. De gjelder heller ikke for barn, der de pediatriske Rome IV-kriteriene brukes i stedet.

De viktigste fallgruvene i klinisk bruk er:

Å stole på manglende PPI-respons som eneste utelukkelse av GERD. Kalkulatoren krever objektiv utelukkelse gjennom normal endoskopi med biopsier og normal pH- eller impedans-pH-måling med negativ symptom-refluks-assosiasjon. Manglende PPI-respons alene har lav prediktiv verdi for å skille funksjonell halsbrann fra refluks-hypersensitivitet eller ikke-erosiv refluksykdom [2,4].

Å ikke bruke impedans-pH-måling. Konvensjonell pH-måling uten impedans overser svakt sure og ikke-sure refluksepisoder, noe som kan føre til at refluks-hypersensitivitet feilklassifiseres som funksjonell halsbrann. Impedans-pH-måling øker den diagnostiske sikkerheten, særlig når AET er grenseverdig (mellom 4 og 6 prosent) [3,4].

Å overse eosinofil øsofagitt. Rome IV krever eksplisitt at eosinofil øsofagitt utelukkes, noe som forutsetter øsofageale biopsier. Endoskopi uten biopsier er ikke tilstrekkelig, siden eosinofil øsofagitt kan foreligge med normalt slimhinneutseende [2,3].

Å ikke utelukke motilitetsforstyrrelser. Høyoppløselig manometri kreves for å utelukke akalasi, EGJ-utløpsobstruksjon, diffus øsofagusspasme, jackhammer-øsofagus og manglende peristaltikk. Inntil 75 prosent av pasientene med akalasi kan presentere seg med halsbrann eller brystsmerter, noe som gjør utelukkelsen klinisk relevant [3].

Å ikke revurdere diagnosen. Funksjonelle øsofageale diagnoser er ikke statiske. Symptomprofilen kan endre seg over tid, og en pasient som i utgangspunktet oppfyller kriteriene for funksjonell halsbrann, kan senere utvikle objektiv refluksykdom.

Kilder

1. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV, Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016. PMID: 27144617
2. Yamasaki T, O'Neil J, Fass R. Update on Functional Heartburn. Gastroenterol Hepatol 2017. PMID: 29339948
3. Sawada A, Sifrim D, Fujiwara Y. Esophageal Reflux Hypersensitivity: A Comprehensive Review. Gut Liver 2023. PMID: 36588526
4. Frazzoni L, Frazzoni M, de Bortoli N m.fl. Critical appraisal of Rome IV criteria: hypersensitive esophagus does belong to gastroesophageal reflux disease spectrum. Ann Gastroenterol 2018. PMID: 29333061