Rome IV-diagnosekriterier for funksjonell dyspepsi hos barn

Klinisk bakgrunn

Funksjonell dyspepsi er en av de vanligste funksjonelle gastrointestinale lidelsene hos barn i alderen 4 til 18 år. I en systematisk oversikt over prevalensstudier basert på Rome IV-kriteriene, med en samlet kohort på 18 935 barn, var funksjonell dyspepsi sammen med funksjonell forstoppelse og irritabel tarm-syndrom den vanligste diagnosen hos barn over 4 års alder [2]. Den globale prevalensen av funksjonelle gastrointestinale lidelser i denne aldersgruppen var median 21,8 prosent.

Rome IV-kriteriene for barn ble publisert i 2016 og markerer et paradigmeskifte fra tidligere versjoner. I Rome III var det et krav at organisk sykdom skulle være utelukket for at en funksjonell diagnose kunne stilles. Rome IV erstattet dette med at symptomene etter adekvat medisinsk utredning ikke kan forklares fullt ut av annen medisinsk sykdom [1]. Dette innebærer at kriteriene er ment som et positivt diagnostisk verktøy basert på symptommønster, ikke som en eksklusjonsdiagnose. Formålet med sjekklisten er å strukturere vurderingen av et barn med kroniske symptomer fra øvre buk og avgjøre når symptomene kan tilskrives funksjonell dyspepsi, noe som muliggjør målrettet håndtering i stedet for fortsatt uspesifikk utredning.

Beregning av Rome IV-diagnosekriterier

Diagnosen funksjonell dyspepsi hos barn stilles når samtlige av følgende vilkår er oppfylt [1]:

$$\text{Funksjonell dyspepsi} \iff \left( \geq 1 \text{ av: postprandial fyldekjensle, tidlig metthetsfølelse, epigastrisk smerte/brennende følelse (ikke knyttet til avføring)} \right)$$ $$\wedge \left( \text{frekvens} \geq 4 \text{ dager/måned} \right) \wedge \left( \text{varighet} \geq 2 \text{ måneder} \right) \wedge \left( \text{ikke fullt ut forklart av annen sykdom etter adekvat utredning} \right)$$

De tre symptomdomenene tilsvarer to undergrupper som er definert i Rome IV: postprandialt distress-syndrom (PDS), som omfatter plagsom postprandial fyldekjensle og tidlig metthetsfølelse, samt epigastrisk smertesyndrom (EPS), som omfatter epigastrisk smerte eller brennende følelse uten tilknytning til avføring [1, 3]. Et barn kan oppfylle kriteriene for én av undergruppene eller begge samtidig.

Kriteriene ble utarbeidet gjennom en ekspertkonsensusprosess i Rome Foundation og publisert i 2016 av Hyams med flere [1]. De er ikke utledet av en statistisk prediksjonsmodell basert på en bestemt kohort, men utgjør en symptombasert klassifikasjon utformet for klinisk bruk og forskning hos barn og ungdom i alderen 4 til 18 år. I utformingen understrekes det at funksjonelle gastrointestinale lidelser kan forekomme samtidig med organisk sykdom, for eksempel inflammatorisk tarmsykdom, uten at den funksjonelle diagnosen mister sin gyldighet [1].

Tolkning i praksis

Når samtlige kriterier er oppfylt, kan diagnosen funksjonell dyspepsi stilles med støtte i symptommønsteret, forutsatt at adekvat utredning ikke påviser annen forklaring. Hva som utgjør adekvat utredning, avgjøres klinisk ut fra symptomprofil, anamnese og funn. I en retrospektiv studie av 154 barn (4 til 18 år) som ble diagnostisert med funksjonell dyspepsi etter Rome IV etter øsofagogastroduodenoskopi med biopsier, normale blodprøver og negativ cøliakiscreening, var epigastrisk smerte det ledende symptomet hos 73,4 prosent, mens postprandial fyldekjensle og tidlig metthetsfølelse var mindre fremtredende [4]. Dette tyder på at EPS er den vanligste undergruppen i kliniske kohorter, selv om populasjonsbaserte studier antyder at PDS er vanligere i befolkningen generelt [2].

Det finnes for øyeblikket ingen publiserte internasjonale behandlingsretningslinjer spesifikt for pediatrisk funksjonell dyspepsi. ESPGHAN og NASPGHAN publiserte i 2023 en protokoll for behandlingsretningslinjer for funksjonelle magesmertetilstander hos barn, men funksjonell dyspepsi ble eksplisitt utelatt fra dette arbeidet fordi klassifikasjonen og behandlingsalternativene avviker fra de øvrige undergruppene [5]. En separat behandlingsretningslinje for funksjonell dyspepsi er planlagt. I påvente av denne bygger behandlingen på klinisk erfaring og ekstrapolering fra litteraturen om voksne, der prokinetika og protonpumpehemmere er hovedalternativene [5].

I den sveitsiske kohorten på 154 barn valgte familiene etter diagnosen ulike behandlingsstrategier: STW5 (Iberogast) hos 32,3 prosent, psykologisk støtte hos 22,7 prosent, alternative behandlinger hos 19,5 prosent, kostendringer hos 12,9 prosent og livsstilsendringer hos 9,7 prosent [4]. Elleve prosent valgte ingen behandling. Det var påfallende at 10,4 prosent av barna ble symptomfrie allerede etter endoskopien, før spesifikk behandling var startet, noe som understreker verdien av diagnostisk avklaring og betryggelse [4]. Ingen enkeltbehandling viste overlegenhet, og alle pasientene hadde en tendens til å bedres uavhengig av valgt strategi, og forfatterne konkluderer derfor med at opplæring om diagnosen og betryggelse trolig er den viktigste komponenten [4].

Validering og ytelse

Rome IV-kriteriene er en konsensusbasert klassifikasjon og ikke en statistisk prediksjonsmodell. Det finnes ingen c-indeks, ingen AUC og ingen kalibrering å rapportere, siden kriteriene ikke er utformet for å predikere et utfall, men for å standardisere diagnostikken.

Den mest relevante sammenligningen er mellom Rome III og Rome IV. Edwards med flere gjennomførte en tverrsnittsstudie av 106 barn (8 til 17 år) med kroniske magesmerter, der diagnosene ble klassifisert etter begge kriteriesystemene [6]. Rome IV ga signifikant flere diagnoser med funksjonell dyspepsi (84,9 prosent mot 52,8 prosent med Rome III), dobbelt så mange IBS-diagnoser (69,8 prosent mot 34 prosent) og tredobbelt så mange med overlapp mellom FD og IBS (58,5 prosent mot 17,9 prosent) [6]. Når det gjelder Rome IV-undergruppene, oppfylte 81,1 prosent kriteriene for PDS, 11,1 prosent for EPS, 6,7 prosent for begge og 1,1 prosent for ingen av dem [6]. Den økte diagnosehyppigheten med Rome IV forklares av at kriteriene er utvidet: postprandial fyldekjensle og tidlig metthetsfølelse kom til som symptomdomener, og kravet om utelukkelse av organisk sykdom ble erstattet av en mykere formulering [2, 6].

I den systematiske oversikten til Vernon-Roberts med flere, basert på 20 prevalensstudier med Rome IV, var funksjonell dyspepsi en av de tre vanligste funksjonelle gastrointestinale lidelsene hos barn over 4 år [2]. Fem studier i oversikten delte funksjonell dyspepsi inn i undergrupper, og PDS var vanligere enn EPS med opptil 6,8 prosentpoengs forskjell [2]. Denne forskjellen mellom populasjonsbaserte data og kliniske kohorter, der EPS dominerer, kan gjenspeile at barn med epigastrisk smerte oftere henvises til spesialisthelsetjenesten og gjennomgår endoskopi [4].

Begrensninger

Kriteriene gjelder for barn og ungdom i alderen 4 til 18 år. For barn under 4 år finnes det egne Rome IV-kriterier for spedbarn og småbarn, og funksjonell dyspepsi er ikke definert i denne aldersgruppen.

Formuleringen om at symptomene ikke skal forklares fullt ut av annen medisinsk sykdom etter adekvat utredning, gir rom for klinisk skjønn om hva som utgjør adekvat utredning. I den sveitsiske kohorten gjennomgikk alle pasientene øsofagogastroduodenoskopi med biopsier, normale blodprøver og negativ cøliakiscreening før diagnosen ble stilt [4]. I andre helsesystemer med annen tilgang til spesialisthelsetjenester kan utredningsnivået variere, noe som påvirker hvilke barn som faktisk får diagnosen.

Overlapp mellom funksjonell dyspepsi og irritabel tarm-syndrom er vanlig. I Edwards' kohort oppfylte 58,5 prosent kriteriene for begge diagnosene etter Rome IV [6]. Dette vanskeliggjør klinisk klassifisering og kan føre til at samme pasient får ulike diagnoser avhengig av hvilket symptomdomene som vektlegges.

PDS og EPS kan forekomme samtidig hos samme barn, og kalkulatoren skiller ikke mellom undergruppene. Klinikeren bør være oppmerksom på at undergruppene kan ha ulik patofysiologi og eventuelt ulik behandlingsrespons, selv om dette ikke har latt seg påvise i tilgjengelig litteratur [4].

Kriteriene er ikke ment som et screeningverktøy for å utelukke organisk sykdom. Forekomst av såkalte røde flagg, som ufrivillig vekttap, dysfagi, gjentatte oppkast eller blodige oppkast, bør føre til utvidet utredning uavhengig av om Rome IV-kriteriene for funksjonell dyspepsi er oppfylt eller ikke [4].

Kilder

1. Hyams JS m.fl. Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology 2016. PMID: 27144632
2. Vernon-Roberts A m.fl. Systematic Review of Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders (Rome IV Criteria). J Clin Med 2021. PMID: 34768604
3. Koppen IJ m.fl. The pediatric Rome IV criteria: what's new? Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2017. PMID: 28092724
4. Légeret C m.fl. Effectivity of treatment for children with functional dyspepsia. Sci Rep 2022. PMID: 35087113
5. Gordon M m.fl. ESPGHAN and NASPGHAN 2023 protocol for paediatric FAPD treatment guidelines (standard operating procedure). BMJ Paediatr Open 2023. PMID: 38128947
6. Edwards T m.fl. Classification of pediatric functional gastrointestinal disorders related to abdominal pain using Rome III vs. Rome IV criterions. BMC Gastroenterol 2018. PMID: 29549882