Klinisk bakgrunn
Abdominal migrene er en funksjonell mage-tarm-sykdom som rammer 0,2 til 4,1 prosent av barn og som kjennetegnes av anfallsvise, tilbakevendende og intense magesmerter med assosierte migrenelignende symptomer [2]. Mellom episodene er barnet helt plagefritt. Tilstanden er forbundet med nedsatt livskvalitet og en sterk tilbøyelighet til å utvikle migrenehodepine senere i livet [3]. Til tross for veldefinerte diagnostiske kriterier er abdominal migrene fortsatt underdiagnostisert, særlig utenfor Europa [2, 3].
Rome IV-kriteriene for abdominal migrene hos barn ble utarbeidet for å erstatte tidligere konsensusbaserte kriterier (Rome III) med en strengere og mer symptomspesifikk definisjon. Hensikten er å muliggjøre en positiv klinisk diagnose basert på sykehistorie og symptommønster, uten å kreve omfattende utredning for å utelukke annen sykdom, og å skille abdominal migrene fra andre funksjonelle magesmertetilstander som funksjonell dyspepsi og irritabel tarm [1, 2].
Beregning av Rome IV
I motsetning til en poengskala der ulike variabler veies sammen, er Rome IV-kriteriene for abdominal migrene en sjekkliste der samtlige vilkår må være oppfylt for at diagnosen skal kunne stilles. Kriteriene er:
- To eller flere anfallsvise episoder med intense, akutte periumbilikale, midtlinjeplasserte eller diffuse magesmerter som varer minst 1 time (det alvorligste/mest plagsomme symptomet).
- Episodene er adskilt av uker til måneder.
- Smertene er invalidiserende og forstyrrer normale aktiviteter.
- Stereotypt mønster og symptomer hos den enkelte pasient.
- Smertene er assosiert med to eller flere av følgende: anoreksi, kvalme, oppkast, hodepine, lysfølsomhet, blekhet.
- Etter hensiktsmessig utredning kan symptomene ikke fullt ut forklares av en annen medisinsk tilstand.
- Kriteriene har vært oppfylt i minst 6 måneder før diagnosen stilles.
Kriteriene ble publisert i 2016 som en del av Rome IV-kompendiet om funksjonelle mage-tarm-sykdommer, utarbeidet av en ekspertkomité under Rome Foundation [1]. De bygger på en iterativ konsensusprosess der eksisterende litteratur om abdominal migrene og beslektede tilstander ble veid sammen, ikke på en prospektiv kohortstudie med statistisk modellering. Kriteriene overlapper i stor grad med International Classification of Headache Disorders (ICHD-III), som klassifiserer abdominal migrene som en pediatrisk migreneekvivalent [2, 3].
Tolkning i praksis
Siden kriteriene er binære (alle oppfylt eller ikke), blir tolkningen enkel:
| Utfall | Klinisk handling |
|---|---|
| Alle kriterier oppfylt | Diagnosen abdominal migrene kan stilles. Videre håndtering består i første rekke av ikke-farmakologiske tiltak: identifisering og unngåelse av utløsende faktorer, atferdsterapi og kostholdsendringer. Farmakologisk profylakse (f.eks. pizotifen eller propranolol) vurderes bare ved refraktære symptomer [2, 3]. |
| Ett eller flere kriterier ikke oppfylt | Diagnosen abdominal migrene stilles ikke. Andre funksjonelle magesmertetilstander (funksjonell dyspepsi, irritabel tarm, funksjonelle magesmerter uten nærmere spesifikasjon) eller organiske årsaker må vurderes [2]. |
Det er vesentlig at kriterium 6 (symptomene kan ikke fullt ut forklares av annen tilstand) ikke betyr at all utredning skal være negativ, men at en hensiktsmessig utredning er gjennomført og ikke har påvist noen alternativ forklaring. Hva som er hensiktsmessig utredning, avgjøres klinisk ut fra sykehistorie og klinisk undersøkelse, og omfatter som regel ikke rutinemessig bildediagnostikk eller omfattende blodprøver ved typisk sykehistorie [2, 3].
Alarmsymptomer, for eksempel uønsket vekttap, nedsatt lengdevekst, blod i avføringen, uforklart feber eller vedvarende smerter i høyre øvre eller nedre kvadrant, tilsier derimot bredere utredning av organisk sykdom før diagnosen abdominal migrene stilles.
Validering og ytelse
Rome IV-kriteriene er konsensusbaserte og mangler den typen ekstern validering med c-statistikk eller kalibreringsanalyse som gjelder for risikoskårer. Den mest relevante sammenlignende studien er en tverrsnittsstudie av Saps m.fl., som undersøkte prevalensen av funksjonelle mage-tarm-sykdommer hos 3 567 skolebarn i alderen 8 til 18 år i Colombia med både Rome III- og Rome IV-kriterier [4]. Resultatet viste at den totale prevalensen av funksjonelle mage-tarm-sykdommer sank signifikant ved overgangen til Rome IV, og prevalensen av abdominal migrene ble signifikant redusert (P = 0,000) mens funksjonell dyspepsi økte [4]. Dette tyder på at Rome IV-kriteriene er strengere og skiller abdominal migrene bedre fra andre funksjonelle magesmertetilstander enn forgjengeren.
En tidligere studie, utført med Rome II- og Rome III-kriterier, fant at andelen barn med kroniske magesmerter som fikk diagnosen abdominal migrene økte fra 5 til 23 prosent ved overgangen til Rome III, med en positiv prediktiv verdi på 100 prosent, men en negativ prediktiv verdi på bare 7,7 prosent [3]. Dette tyder på at videre kriterier risikerer å feilklassifisere andre funksjonelle magesmertetilstander som abdominal migrene. Rome IV-kriteriene ser ut til å ha adressert dette ved å stille høyere krav til symptomenes intensitet, varighet og assosierte trekk [4].
Det finnes for øyeblikket ingen prospektive studier som direkte måler sensitiviteten eller spesifisiteten til Rome IV-kriteriene mot en gullstandard, siden det ikke finnes noen slik for en tilstand som per definisjon er funksjonell.
Begrensninger
Kriteriene gjelder for barn og ungdom. Abdominal migrene beskrives i litteraturen som vanligst hos barn i alderen 4 til 15 år, med en gjennomsnittsalder ved diagnose på 3 til 10 år og en insidenstopp ved 7 års alder [3]. Diagnosen stilles sjelden hos voksne, der tilsvarende symptombilde i stedet klassifiseres innenfor migrenespekteret.
En vanlig feil er å bruke kriteriene uten å sikre kriterium 6, det vil si å stille diagnosen abdominal migrene uten først å ha gjort en hensiktsmessig utredning for å utelukke organisk årsak. Dette er særlig problematisk ved atypisk presentasjon, kort sykehistorie eller fravær av assosierte migrenelignende symptomer, der organisk sykdom (f.eks. malrotasjon, intermitterende volvulus, ureterstein, pankreatitt) må vurderes [2, 3].
Egen eller familiær forekomst av migrenehodepine støtter diagnosen, men er ikke et obligatorisk kriterium. Omvendt kan fravær av migrene i sykehistorien ikke brukes til å forkaste diagnosen hos et barn som ellers oppfyller samtlige kriterier [2, 3].
Et ytterligere problem er at kriteriene krever en minste episodevarighet på 1 time og at episodene skal være adskilt av uker til måneder. Barn med hyppigere episoder eller kortere varighet kan ha abdominal migrene uten å oppfylle kriteriene, og risikerer da å bli feilklassifisert som annen funksjonell magesmertetilstand [2].
Kilder
- Drossman DA, Hasler WL. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016. PMID: 27144617.
- Azmy DJ, Qualia CM. Review of Abdominal Migraine in Children. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2020. PMID: 34035698.
- Mani J, Madani S. Pediatric abdominal migraine: current perspectives on a lesser known entity. Pediatr Health Med Ther 2018. PMID: 29733088.
- Saps M, Velasco-Benitez CA, Langshaw AH m.fl. Prevalence of Functional Gastrointestinal Disorders in Children and Adolescents: Comparison Between Rome III and Rome IV Criteria. J Pediatr 2018. PMID: 29747935.