Rome IV-kriterier for rapingsforstyrrelser

Klinisk bakgrunn

Rome IV-kriteriene for rapingsforstyrrelser utgjør et diagnostisk holdepunkt som skiller klinisk betydningsfull raping fra normal fysiologisk lufting fra spiserør eller magesekk. Uten kriteriene løper klinikeren en dobbel risiko: at normal raping fører til unødvendig utredning, og at overdreven supragastrisk raping, en atferdsmessig tilstand knyttet til angst og innlærte atferdsmønstre, feiltolkes som refraktær gastroøsofageal refluksykdom og behandles med opptrappet syrehemmende behandling i stedet for atferdsrettet terapi [1].

Rome IV deler rapingsforstyrrelser inn i overdreven supragastrisk raping (øsofageal, atferdsmessig) og overdreven gastrisk raping (fysiologisk). Kriteriene angir symptomnivået som kreves for at en rapingsforstyrrelse skal diagnostiseres, men kan ikke i seg selv avgjøre hvilken type det dreier seg om. Dette skillet krever objektiv intraluminal impedansmåling og er avgjørende for valg av behandling, siden supragastrisk og gastrisk raping har ulik patofysiologi og terapi [2,3].

Beregning av Rome IV

Diagnosen stilles når alle tre kriteriene er oppfylt:

$$\text{Rome IV} = C_1 \wedge C_2 \wedge C_3$$

der $C_1$ betegner at rapingen er plagsom (tilstrekkelig uttalt til å påvirke vanlige aktiviteter) og stammer fra spiserør eller magesekk, $C_2$ at raping forekommer mer enn 3 dager i uken og $C_3$ at kriteriene har vært oppfylt de siste 3 månedene, med symptomdebut minst 6 måneder før diagnosen. Alle variablene er binære (Ja/Nei), og alle må være oppfylt.

Kriteriene ble utarbeidet av Rome Foundations ekspertkomité som en del av Rome IV-systemet for funksjonelle gastroenterologiske diagnoser (disorders of gut-brain interaction), publisert i 2016 [4]. De er konsensusbaserte, utledet gjennom litteraturgjennomgang og ekspertvurdering, ikke gjennom statistisk modellering av en definert kohort. Sammenlignet med Rome III la Rome IV vekt på pasientens opplevelse av symptomenes konsekvenser for hverdagen, innførte oppdaterte diagnostiske algoritmer og reduserte stigmatiserende begreper [4].

Rome IV innførte også en formell inndeling av rapingsforstyrrelser i supragastrisk og gastrisk type [2]. Ved supragastrisk raping trekkes luft inn i spiserøret i en rask antegrad strøm og drives umiddelbart ut igjen uten å nå magesekken. Ved gastrisk raping passerer luften via magesekken og luftes ut gjennom transiente relaksasjoner av nedre øsofagussfinkter, noe som er en forsterket form av normal fysiologisk lufting [2].

Tolkning i praksis

Kalkulatoren gir et binært utfall: enten er alle kriterier oppfylt og en rapingsforstyrrelse foreligger, eller så er de ikke det.

Ved impedansmåling kjennetegnes supragastrisk raping av en rask proksimal-til-distal impedansøkning etterfulgt av en retrograd tilbakegang til baseline, mens gastrisk raping starter distalt og brer seg proksimalt [2]. Dette mønsteret er avgjørende for subtypediagnosen og kan ikke erstattes av symptomkartlegging.

Validering og ytelse

Siden Rome IV-kriteriene er konsensusbaserte, finnes det ikke tradisjonelle mål for diskriminasjon, som c-statistikk eller kalibrering mot en gullstandard. Valideringen består av epidemiologiske undersøkelser av om kriteriene identifiserer en klinisk meningsfull enhet.

I en populasjonsbasert nettbasert spørreundersøkelse ble prevalensen av rapingsforstyrrelser målt til cirka 1 % blant voksne [1]. En global nettbasert undersøkelse med over 28 000 voksne i 15 land, utført innenfor Rome V-rammeverket, bekreftet at prevalensen av funksjonelle gastroenterologiske diagnoser samsvarte mellom Rome IV og Rome V, noe som styrker tilliten til kriteriene som epidemiologisk instrument [5].

Ved en tertiær gastroenterologisk fysiologiavdeling ble overdreven supragastrisk raping påvist hos 3,4 % av pasientene som ble henvist til impedans-pH-måling i løpet av en fireårsperiode [2]. Av disse hadde 95 % typiske reflukssymptomer og 65 % rapporterte dysfagi, noe som illustrerer hvor tett supragastrisk raping overlapper med mistenkt refluksykdom [2]. Patologisk øsofageal syreeksponering forelå hos 41 %, og supragastriske rapinger som gikk forut for refluksepisoder sto for 27 % av den totale syreeksponeringstiden, noe som tyder på at supragastrisk raping i seg selv kan bidra til refluks [2].

Hos friske forsøkspersoner varierer antallet supragastriske rapinger fra null til 15 per 24 timer, med en øvre normalgrense ved 95. persentil på 13 per 24 timer [2]. Dette setter den kliniske frekvensterskelen i kalkulatoren i perspektiv: den tar ikke sikte på å skille fra friske personers fysiologiske raping, men på å identifisere raping som er plagsom nok til å utgjøre en forstyrrelse.

Begrensninger

Kriteriene kan ikke skille overdreven supragastrisk raping fra overdreven gastrisk raping ut fra symptomer alene. Dette krever objektiv intraluminal impedansmåling, og uten den er subtypediagnosen en gjetning [2,3]. Kalkulatoren bekrefter at en rapingsforstyrrelse foreligger, men lar subtypespørsmålet stå åpent.

Overdreven supragastrisk raping er en atferdsmessig tilstand som er fraværende under søvn og avtar når pasienten ikke er klar over at han eller hun observeres, eller blir distrahert [2]. Dette kan utnyttes klinisk i vurderingen, men er samtidig en fallgruve ved selvrapportering av symptomfrekvens, siden rapportert frekvens varierer med oppmerksomhet og stress.

Rapingsforstyrrelser overlapper ofte med andre funksjonelle gastroenterologiske diagnoser, først og fremst ruminasjonssyndrom og funksjonell dyspepsi, samt med spiseforstyrrelser og angsttilstander [1]. Samtidig forekomst av disse tilstandene kan vanskeliggjøre tolkningen av kriteriene og krever særskilt håndtering utover selve rapingsforstyrrelsen.

Pasienter med overdreven supragastrisk raping feildiagnostiseres ikke sjelden som refraktære mot syrehemmende behandling, og kriteriene har her en viktig funksjon ved å styre utredningen mot impedansmåling og atferdsterapi i stedet for ytterligere opptrapping av syrehemming [1].

Kilder

1. Sawada A, Fujiwara Y. Belching Disorders and Rumination Syndrome: A Literature Review. Digestion 2024;105(1):18-25. PMID: 37844547
2. Popa SL, Surdea-Blaga T, David L et al. Supragastric belching: Pathogenesis, diagnostic issues and treatment. Saudi J Gastroenterol 2022;28(3):168-174. PMID: 35562166
3. Moshiree B, Drossman D, Shaukat A. AGA Clinical Practice Update on Evaluation and Management of Belching, Abdominal Bloating, and Distention: Expert Review. Gastroenterology 2023;165(3):791-800. PMID: 37452811
4. Drossman DA. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology 2016;150(6):1257-1261. PMID: 27144617
5. Sperber AD, Hreinsson JP, Simrén M et al. Rome V global epidemiology and validation survey: prevalence of disorders of gut-brain interaction and comparison with the Rome IV global epidemiology study. Gut 2026. PMID: 42613194