RIPASA-score for akutt appendisitt

Klinisk bakgrunn

Akutt appendisitt er en av de vanligste akutte kirurgiske diagnosene, men den kliniske presentasjonen varierer, og anamnese og klinisk undersøkelse alene er ikke alltid tilstrekkelig for å skille appendisitt fra andre abdominale tilstander. Flere skåringssystemer er utviklet for å strukturere vurderingen, men det mest utbredte, Alvarado-skåren, har vist lav sensitivitet og spesifisitet i asiatiske og midtøstlige populasjoner [1]. RIPASA-skåren ble utviklet spesifikt for å fylle dette gapet og gi et verktøy som presterer bedre i populasjoner der Alvarado underpresterer.

Beslutningen instrumentet skal støtte, er om en pasient med smerte i høyre fossa iliaca skal føres videre til operativ behandling, supplerende bildediagnostikk eller observasjon. Skåren er ikke ment å erstatte klinisk vurdering, men å veilede prioritering og ressursbruk, særlig i miljøer med begrenset tilgang til CT eller ultralyd.

Beregning av RIPASA

RIPASA-skåren er summen av 15 vektede variabler fordelt på demografi, symptomer, kliniske funn og prøvesvar:

$$\text{RIPASA} = \sum_{i=1}^{15} w_i \cdot x_i$$

der hver variabel $x_i$ er binær (til stede eller fraværende), og vekten $w_i$ er 0,5, 1 eller 2 avhengig av variabelen. De høyeste vektene, 2 poeng hver, tildeles muskelforsvar og Rovsings tegn, noe som gjenspeiler deres sterke assosiasjon med appendisitt i utviklingskohorten. Øvrige variabler vektes til 1 poeng (for eksempel palpasjonsømhet i høyre fossa iliaca, anoreksi, kvalme og oppkast, feber, forhøyede leukocytter, negativ urinstix) eller 0,5 poeng (for eksempel smerte i høyre fossa iliaca, smertevandring til høyre fossa iliaca, kvinnelig kjønn, alder 40 år eller mer, symptomvarighet 48 timer eller mer).

Utviklingskohorten besto av 312 pasienter som gjennomgikk akutt appendektomi ved Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Hospital i Brunei Darussalam [1]. Dataene ble samlet retrospektivt, og histopatologisk svar ble brukt som referansestandard. Optimal terskel ble beregnet til 7,5 poeng ved hjelp av en ROC-kurve. I utviklingskohorten ga dette en sensitivitet på 88 prosent, en spesifisitet på 67 prosent, en positiv prediktiv verdi på 93 prosent og en negativ prediktiv verdi på 53 prosent. Andelen negative appendektomier gikk ned fra 16,3 til 6,9 prosent [1].

Tolkning i praksis

Terskelen 7,5 poeng er den som brukes i kalkulatoren og i størstedelen av den publiserte litteraturen. Den opprinnelige utviklingsstudien definerte ikke separate risikobånd utover denne terskelen, men i praksis brukes skåren som en binær beslutningsregel:

Den høye sensitiviteten ved terskelen 7,5 innebærer at skåren først og fremst er et verktøy for å identifisere pasienter med høy sannsynlighet og dermed redusere andelen negative appendektomier. Den lave negative prediktive verdien i utviklingskohorten (53 prosent) betyr at en skår under 7,5 ikke på en pålitelig måte utelukker appendisitt. En pasient med lav skår men vedvarende klinisk mistanke bør derfor ikke skrives ut utelukkende på grunnlag av skåren.

Validering og ytelse

En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2022 inkluderte 33 artikler med til sammen 35 studier og 5 384 pasienter, hvorav flertallet ble utført i asiatiske land (14 i India, 5 i Tyrkia, 2 i Pakistan, 2 i Egypt, 2 i Iran) [2]. Samlet sensitivitet for RIPASA ved terskelen 7,5 var 0,95 (95 prosent KI 0,92 til 0,97) og samlet spesifisitet 0,71 (95 prosent KI 0,60 til 0,80). Til sammenligning ga Alvarado-skåren ved terskelen 7,0 en samlet sensitivitet på 0,72 (95 prosent KI 0,66 til 0,77) og spesifisitet 0,77 (95 prosent KI 0,70 til 0,82). RIPASA hadde altså høyere sensitivitet men lavere spesifisitet enn Alvarado. Heterogeniteten var påtakelig (I² 0,76 for sensitivitet, 0,70 for spesifisitet), og kvalitetsvurderingen viste uklar til høy risiko for skjevhet i alle domener [2].

I en prospektiv sammenlignende studie fra Brunei, utført av den samme gruppen som utviklet skåren, ble 192 pasienter med smerte i høyre fossa iliaca inkludert [3]. Ved terskelen 7,5 ga RIPASA en sensitivitet på 98,0 prosent, spesifisitet 81,3 prosent, positiv prediktiv verdi 85,3 prosent, negativ prediktiv verdi 97,4 prosent og diagnostisk treffsikkerhet 91,8 prosent. Tilsvarende tall for Alvarado ved terskelen 7,0 var sensitivitet 68,3 prosent og spesifisitet 87,9 prosent. Forskjellen i sensitivitet var statistisk signifikant (p < 0,0001) [3]. Denne studien er imidlertid utført i den samme populasjonen som utviklingskohorten, noe som begrenser verdien som uavhengig validering.

En ekstern validering i Etiopia (2024) undersøkte 315 pasienter ved tre sykehus i Addis Abeba, med intraoperativt funn som referansestandard [4]. RIPASA ga her en sensitivitet på 96,2 prosent, men en spesifisitet på bare 30,8 prosent. Positiv prediktiv verdi var 93,9 prosent og negativ prediktiv verdi 42,1 prosent. Samsvaret med ultralyddiagnostikk var 93,6 prosent. Andelen negative appendektomier var 6 prosent. Forfatterne konkluderte med at RIPASA presterte på et likeverdig nivå som ultralyd og kan brukes i lavinntektsmiljøer der radiologisk kompetanse mangler [4].

En indisk validering (2018) omfattet 200 pasienter ved et universitetssykehus i Rajasthan [5]. Sensitiviteten var 95,89 prosent, spesifisiteten 75,92 prosent og diagnostisk treffsikkerhet 90,5 prosent. Andelen negative appendektomier var 12,35 prosent observert mot 8,5 prosent forventet, en nettoreduksjon på 3,85 prosent [5].

Oppsummert bekreftes mønsteret på tvers av studier: RIPASA har konsekvent høy sensitivitet (ofte over 95 prosent) men varierende og til tider lav spesifisitet. Dette gjør skåren egnet til å identifisere pasienter som bør opereres, men mindre egnet til å utelukke appendisitt.

Begrensninger

Utenlandsk statsborgerskap (utenlandsk ID-nummer) er en variabel som gjenspeiler den opprinnelige Singapore- og Brunei-kohorten, der utenlandske statsborgere utgjorde en betydelig andel av pasientene og hadde høyere forekomst av appendisitt. I svenske og de fleste andre populasjoner mangler denne variabelen mening og bør settes til 0 poeng. Å inkludere den kan føre til at skåren overestimeres hos pasienter som ikke tilhører den demografiske gruppen variabelen var ment for.

RIPASA er hovedsakelig validert i asiatiske, midtøstlige og afrikanske populasjoner. Det finnes ingen publisert validering i skandinaviske eller vesteuropeiske populasjoner, der både pasientdemografi, sykdomsbilde og tilgang til bildediagnostikk skiller seg markant. Den høye sensitiviteten i utviklings- og valideringskohorter kan ikke uten videre overføres til et svensk akuttmottak.

Skåren er ikke validert for barn under 14 år, gravide kvinner eller pasienter med immunsuppresjon, diabetes eller malignitet, siden disse gruppene er ekskludert i de fleste valideringsstudiene [4]. Ved generell peritonitt eller tegn på perforasjon går klinisk vurdering foran skåreberegning.

Den lave spesifisiteten, særlig i studier utenfor Sørøst-Asia, innebærer at en andel pasienter med skår ≥ 7,5 ikke har appendisitt. Dersom skåren brukes som eneste grunnlag for operasjonsbeslutning, kan dette føre til unødvendige inngrep. I sammenhenger med tilgang til CT bør skåren kombineres med bildediagnostikk for pasienter i gråsonen, snarere enn å erstatte den.

Kilder

1. Chong CF, Adi MI, Thien A, m.fl. Development of the RIPASA score: a new appendicitis scoring system for the diagnosis of acute appendicitis. Singapore Med J. 2010. PMID: 20428744
2. Favara G, Maugeri A, Barchitta M, m.fl. Comparison of RIPASA and ALVARADO scores for risk assessment of acute appendicitis: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2022. PMID: 36178953
3. Chong CF, Thien A, Mackie AJ, m.fl. Comparison of RIPASA and Alvarado scores for the diagnosis of acute appendicitis. Singapore Med J. 2011. PMID: 21633767
4. Legesse AT, Kejela S, Tesfaye AS, m.fl. Validation of the Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA) scoring system for the diagnosis of acute appendicitis among Ethiopian patients: a multi-institutional observational study. BMC Surg. 2024. PMID: 39075372
5. Singh A, Parihar US, Kumawat G, m.fl. To determine validation of RIPASA score in diagnosis of suspected acute appendicitis and histopathological correlation with applicability to Indian population: a single institute study. Indian J Surg. 2018. PMID: 29915475