Respiratory Distress Observation Scale (RDOS)

Klinisk bakgrunn

Dyspné er et av de vanligste og mest plagsomme symptomene i livets sluttfase, men standardmetoden for å måle det, pasientens egen skåring på en visuell analog eller numerisk skala, forutsetter intakt kognisjon og kommunikasjonsevne. Ved avansert demens, delirium, dyp sedasjon eller når pasienten nærmer seg døden, faller selvrapporteringen bort, samtidig som evnen til å oppleve pustebesvær består. Resultatet er systematisk underbehandling: personalet ser ikke hva pasienten kjenner, og opioider eller andre symptomlindrende tiltak uteblir. Alternativt kan manglende vurderingsgrunnlag føre til oversedasjon.

Respiratory Distress Observation Scale (RDOS) ble utviklet for å fylle dette tomrommet. Instrumentet bygger på nevroatferdsfysiologiske tegn på respirasjonsbelastning og er det eneste etablerte observasjonsbaserte målet på dyspné for pasienter som ikke kan selvrapportere. Skåren tjener to kliniske beslutninger: om symptomrettet behandling skal settes inn eller trappes opp, og om behandlingen har effekt ved oppfølging.

Beregning av Respiratory Distress Observation Scale

RDOS er summen av åtte observerte variabler, hver poengsatt 0, 1 eller 2:

$$\text{RDOS} = \sum_{i=1}^{8} x_i$$

der $x_i$ er poengsummen for variabel $i$ som følger:

Totalskåren spenner fra 0 til 16, der høyere poengsum innebærer større respirasjonsbelastning. Vurderingen tar mindre enn fem minutter å gjennomføre og krever ingen utstyr utover pulsmåling og observasjon av respirasjonen.

Instrumentet ble opprinnelig utledet gjennom observasjon av mekanisk ventilerte pasienter som ikke lyktes med avvenning fra respirator [1]. Den reviderte åttepunktsversjonen ble validert i en kohort på 89 konsekutive innlagte pasienter som var henvist til palliativ konsultasjon og som hadde risiko for dyspné på grunn av lungekreft, KOLS, hjertesvikt eller pneumoni [1]. Pasientene ble observert og skåret daglig i inntil tre dager. I denne kohorten ble det oppnådd perfekt interobservatørreliabilitet, og RDOS korrelerte signifikant med oksygenbruk, oksygenmetning og nærhet til døden (alle p < 0,01). Cronbachs alfa var 0,64, noe som er lavt, men akseptabelt for et instrument med få og heterogene items [1].

Tolkning i praksis

Den kliniske terskelen er RDOS ≥ 3. I studien der cut-points ble etablert ved ROC-analyse mot pasientenes egen skåring, betydde ≥ 3 poeng moderat til alvorlig dyspné, mens 0-2 poeng indikerte liten eller ingen respirasjonsbelastning [2]. Sensitiviteten for å identifisere moderat til alvorlig dyspné var 0,68 og spesifisiteten 0,77 ved denne terskelen, med en positiv prediktiv verdi på 0,85 [2].

Den finere inndelingen med 4-6 poeng for moderat og ≥ 7 poeng for alvorlig dyspné stammer fra en senere studie av Campbell med 84 pasienter, der sykepleiere rangerte pustebesvær i fire nivåer og en forskningsassistent blindet målte RDOS [3]. Studien var liten, og cut-points er ikke reprodusert eksternt i fulltekst, og bør derfor brukes som veiledning snarere enn som faste terskler. Hovedbudskapet er at en pasient med RDOS ≥ 3 har klinisk betydningsfull dyspné som begrunner tiltak.

Et viktig behandlingsmål er å få RDOS under 3, noe som tilsvarer respirasjonskomfort [2]. En reduksjon på 2 poeng er i tidligere studier angitt som en klinisk meningsfull endring [2]. Skåren bør måles ved baseline, etter igangsatt behandling og deretter med jevne mellomrom for å følge effekten.

Validering og ytelse

Den eksterne valideringen som er publisert i fulltekst, er begrenset. Den mest omfattende eksterne valideringen ble gjennomført i Singapore med 122 palliative pasienter ved et tertiært sykehus [4]. Der ble det oppnådd en intraklassekorrelasjon på 0,947 for interobservatørreliabilitet, og RDOS korrelerte moderat til sterkt med pasientenes egen dyspnéskåring (r = 0,702 for numerisk skala, r = 0,677 for kategorisk skala) og ubetydelig med smerte (r = 0,080), noe som støtter både konvergent og divergent validitet [4]. AUC for å identifisere moderat til alvorlig dyspné var 0,874 (95 % KI 0,812-0,936), noe som er bedre enn i utledningskohorten [4]. I denne populasjonen var imidlertid den optimale terskelen RDOS ≥ 4, ikke ≥ 3, med en sensitivitet på 76,6 % og spesifisitet på 86,2 % [4]. Forskjellen fra den opprinnelige terskelen ≥ 3 kan gjenspeile populasjonsforskjeller: Singapore-kohorten besto til 71 % av kreftpasienter med høyere skår på Palliative Performance Scale og dermed en annen symptomprofil enn den opprinnelige amerikanske kohorten.

I samme Singapore-kohort ble det også undersøkt om en forenklet versjon med fire items (modRDOS-4) kunne erstatte det fullstendige instrumentet [5]. I en testdelmengde oppnådde originalen RDOS en AUC på 0,76 mot 0,74 for modRDOS-4, noe som indikerer at det fullstendige instrumentet presterer minst like godt og fortsatt er referansestandarden [5].

En thailandsk studie fra 2025 undersøkte interobservatørreliabilitet mellom akuttleger og sykepleiere hos 176 pasienter med dyspné ved to akuttmottak [6]. Samsvaret var moderat, med kappa 0,54 (95 % KI 0,47-0,61), noe som er lavere enn tidligere studier fra innlagte pasienter har rapportert [6]. Sju av åtte RDOS-variabler viste lav til moderat interobservatørreliabilitet, og kvalitative variabler som stønning og nesevingespill var særlig vanskelige å bedømme konsistent [6]. Samsvaret var høyere hos pasienter med nedsatt kommunikasjonsevne (kappa 0,59) enn hos dem med intakt kommunikasjon (0,52), noe som er forventet siden instrumentet er ment for den første gruppen [6].

Begrensninger

RDOS gjelder ikke for barn eller nyfødte. Det er heller ikke gyldig ved tetraplegi eller bulbær ALS, siden nevrologiske skader kan slå ut de atferdsmessige tegnene instrumentet bygger på [2]. Ved mekanisk ventilasjon kan enkelte variabler, særlig paradoksal respirasjon og stønning, påvirkes av innstillinger og tube, og instrumentet er ikke validert i denne konteksten i særlig grad.

Et grunnleggende paradoks i valideringen er at cut-points må etableres mot pasientenes egen skåring, noe som krever kognitivt intakte pasienter, mens instrumentet er ment for dem som ikke kan selvrapportere [2]. I utledningsstudiene var pasienter med lave RDOS-skårer overrepresentert, fordi de som var nær døden og mest plaget av pustebesvær, ble ekskludert av praktiske grunner [2]. Cut-points kan derfor undervurdere alvorlighetsgraden hos den populasjonen instrumentet faktisk er ment for.

Interobservatørreliabiliteten er sterkt avhengig av opplæring. I den thailandske akuttmottaksstudien, der personalet fikk selvstudium via instruksjonsvideo, men ikke standardisert opplæring side om side, var samsvaret bare moderat [6]. I studier med strukturert opplæring har interobservatørreliabiliteten derimot vært utmerket [1, 4]. Dette tilsier at RDOS ikke bør implementeres uten at vurderingspersonalet først kalibreres.

De kvalitative variablene, særlig rastløshet, stønning og redd blikk, er de mest tolkningsavhengige. I den forenklede modRDOS-4 ble rastløshet fjernet nettopp på grunn av høy interobservatørvariabilitet [5]. Ved klinisk bruk av det fullstendige instrumentet bør disse variablene diskuteres og kalibreres i teamet.

Kilder

1. Campbell ML, Templin T, Walch J. A Respiratory Distress Observation Scale for patients unable to self-report dyspnea. J Palliat Med. 2010;13(3):285-290. PMID: 20078243
2. Campbell ML, Templin TN. Intensity cut-points for the Respiratory Distress Observation Scale. Palliat Med. 2015;29(5):436-442. PMID: 25634631
3. Campbell ML, Kero KK, Templin TN. Mild, moderate, and severe intensity cut-points for the Respiratory Distress Observation Scale. Heart Lung. 2017;46(1):14-17. PMID: 27495878
4. Zhuang Q, Yang GM, Neo SH m.fl. Validity, Reliability, and Diagnostic Accuracy of the Respiratory Distress Observation Scale for Assessment of Dyspnea in Adult Palliative Care Patients. J Pain Symptom Manage. 2019;57(2):304-310. PMID: 30391404
5. Wong RX, Shirlynn H, Koh YS m.fl. Exploration and Development of a Simpler Respiratory Distress Observation Scale (modRDOS-4) as a Dyspnea Screening Tool: A Prospective Bedside Study. Palliat Med Rep. 2021;2(1):9-14. PMID: 34223497
6. Chongthavonsatit N, Khachintararod K, Atiksawedparit P m.fl. Inter-rater agreement of respiratory distress observation scale measurement between physicians and nurses in the emergency department. BMC Emerg Med. 2025;25:1445. PMID: 41408604