Klinisk bakgrunn

Valget mellom partiell og radikal nefrektomi ved en nyretumor er en beslutning som veies mot tumors anatomiske kompleksitet, pasientens komorbiditet og operatørens erfaring. RENAL nephrometry-skåren ble utviklet for å standardisere den anatomiske vurderingen og erstatte den kvalitative, tolkningsavhengige beskrivelsen av tumorplassering som ellers dominerer kirurgisk planlegging [1]. Skåren skal ikke erstatte klinisk skjønn, men gi et felles språk for å sammenfatte de fire dimensjonene som i størst grad påvirker vanskelighetsgraden ved nyrebevarende kirurgi: tumors størrelse, andelen som vokser inn i parenkymet, nærhet til samlesystemet og lokalisasjon i forhold til nyrens poler.

Instrumentet har også en funksjon i forskningssammenheng, der det muliggjør meningsfulle sammenligninger mellom kohorter og studier som ellers mangler et felles referansepunkt for tumorkompleksitet [1].

Beregning av RENAL nephrometry

Skåren beregnes ut fra fire variabler, hver poengsatt 1 til 3, som summeres:

$\text{RENAL-skår} = R + E + N + L$

Variablene er:

R (Radius, maksimal tumordiameter): $\leq$ 4 cm = 1; >4 til <7 cm = 2; $\geq$ 7 cm = 3
E (Eksofytiske/endofytiske egenskaper): $\geq$ 50 % eksofytisk = 1; <50 % eksofytisk = 2; helt endofytisk = 3
N (Nærhet til samlesystem eller sinus): $\geq$ 7 mm = 1; >4 til <7 mm = 2; $\leq$ 4 mm = 3
L (Lokalisasjon i forhold til polare linjer): helt over/under en polar linje = 1; tumor krysser en polar linje = 2; >50 % krysser polar linje, krysser den aksiale midtlinjen, eller berører samlesystemet/sinus = 3

I tillegg angis et suffiks for anterior/posterior beliggenhet som ikke poengsettes: a (anterior), p (posterior) eller x (ingen av delene). I originalbeskrivelsen brukes også suffikset h (hilær) for tumorer som ligger i direkte tilknytning til hovedarterie eller -vene [1], men kalkulatoren regner ikke dette med som en egen variabel.

Kompleksitetsbåndene i kalkulatoren:

Poeng	Kompleksitet
4-6	Lav
7-9	Moderat
10-12	Høy

Utledningskohorten besto av 50 konsekutive tumorer som ble fjernet ved reseksjon ved Fox Chase Cancer Center i Philadelphia, og skåren ble anvendt retrospektivt for å klassifisere deres anatomiske kompleksitet [1]. Det var ingen modell bygget på et prediktivt utfall, men et deskriptivt klassifikasjonssystem.

Tolkning i praksis

Båndene oversettes til kirurgisk handlingsplanlegging snarere enn til automatiske beslutninger. En tumor med skår 4 til 6 er generelt godt egnet for nyrebevarende kirurgi uavhengig av tilnærming, og mange operatører velger partiell nefrektomi uten større nøling i denne gruppen. Ved skår 7 til 9 øker den tekniske vanskelighetsgraden, og valget mellom partiell og radikal nefrektomi bør ta hensyn til operatørens erfaring, tilgjengelig teknikk og pasientens komorbiditet. Ved skår 10 til 12 er den anatomiske situasjonen ofte så krevende at radikal nefrektomi kan bli nødvendig, eller at partiell nefrektomi bare utføres ved høyvolumsentre med erfarne operatører.

I en prospektiv kohort på 84 pasienter var medianskåren 6,2 (IQR 4-10) blant dem som kunne gjennomgå nyrebevarende kirurgi, sammenlignet med 9,7 (IQR 6-12) blant dem som ble konvertert til radikal nefrektomi [6]. Hver økning på ett poeng økte oddsen for konvertering 2,5 ganger (OR 2,46, 95 % KI 1,2-5,0, P = 0,013), og tumorstørrelse alene var ikke en signifikant prediktor når RENAL-skåren ble tatt i betraktning [6].

Validering og ytelse

Ekstern validering har gitt blandede resultater. Long og medarbeidere analyserte 177 konsekutive pasienter som gjennomgikk partiell nefrektomi (159 åpen, 18 laparoskopisk) ved Grenoble University Hospital [3]. RENAL-skåren forutså konvertering til radikal nefrektomi med OR 3,5 for moderat mot lav kompleksitet (P = 0,01) og OR 6,7 for høy mot lav kompleksitet (P = 0,005), og var den eneste uavhengige prediktoren for varm iskemitid (P = 0,03). Skåren forutså derimot verken postoperativ eGFR (P = 0,84) eller alvorlige komplikasjoner (P = 0,91) [3].

En metaanalyse av 13 studier med til sammen 1496 pasienter fant at RENAL-skåren hadde en svak, men statistisk signifikant korrelasjon med varm iskemitid (r = 0,29, 95 % KI 0,22-0,37), operasjonstid (r = 0,23), blodtap (r = 0,12) og absolutt endring i eGFR (r = 0,19) [4]. C-index, et alternativt mål på tumors sentralitet, presterte sterkere både for varm iskemitid (r = −0,35) og endring i nyrefunksjon (r = −0,29) [4].

I en sammenlignende studie av 189 partielle nefrektomier fant Sempels og medarbeidere at den samlede RENAL-skåren ikke var uavhengig assosiert med kirurgiske komplikasjoner etter multivariat analyse [5]. Bare enkeltkomponenter, først og fremst N (nærhet til samlesystemet), var signifikant knyttet til komplikasjonsfrekvensen. MAP-skåren (Mayo adhesive probability), som vurderer adherent perinefrisk fett, var derimot den sterkeste prediktoren for alvorlige kirurgiske komplikasjoner [5].

Den prospektive studien fra Benha fant på sin side at RENAL-skåren var en signifikant prediktor for komplikasjonsgrad i univariat analyse og korrelerte med prosentvis eGFR-reduksjon (Spearmans rho 0,674, P < 0,001) [6], men i binær regresjon ble sammenhengen med komplikasjoner av en hvilken som helst grad ikke signifikant (P = 0,063), noe som trolig gjenspeilte den lille kohortstørrelsen.

Begrensninger

RENAL nephrometry-skåren gjelder bare solide parenkymatøse nyretumorer vurdert med kontrastforsterket CT eller MR. Ved cystiske lesjoner er E- og N-komponentene vanskelige å anvende på en reproduserbar måte, og systemet ble ikke validert for cystiske tumorer i utledningskohorten [1].

Interobservatørreliabiliteten er god, men ikke ensartet. Kolla og medarbeidere lot tre kirurger poengsette 51 tumorer og fant kappaverdier på 0,95 for R, 0,86 for E, 0,76 for N og 0,84 for A, men bare 0,73 for L, som var den komponenten som var minst reproduserbar [2]. Samsvaret mellom tre vurderere var 94 % for R, men sank til 54 % for L. Dette innebærer at totalskåren kan variere mellom vurderere, særlig når tumor ligger nær en polar linje, og at sammenligninger mellom serier bør tolkes med forsiktighet [2].

Systemet fanger ikke opp kirurgens erfaring, pasientens anatomi i nyrehilus og karvariasjoner eller adherent perinefrisk fett, faktorer som i flere studier har vist seg å være minst like viktige som tumorkompleksitet for perioperative utfall [4,5]. Sempels og medarbeidere foreslår derfor at RENAL-skåren i praksis kan forenkles til primært å bygge på tumors diameter og nærhet til samlesystemet, de to komponentene som mest konsekvent har vært assosiert med utfall [5].

Suffikset for anterior/posterior beliggenhet inngår ikke i skåreberegningen og påvirker ikke totalskåren, men kan ha verdi for kirurgisk planlegging av tilgangsvei. Kalkulatoren gir ikke poeng for dette, og det bør ikke tolkes som at anterior/posterior lokalisasjon mangler kirurgisk betydning.

Kilder

Kutikov A, Uzzo RG. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. J Urol. 2009;182(3):844-853. PMID: 19616235
Kolla SB, Spiess PE, Sexton WJ. Interobserver reliability of the RENAL nephrometry scoring system. Urology. 2011;78(3):592-594. PMID: 21782219
Long JA, Arnoux V, Fiard G, m.fl. External validation of the RENAL nephrometry score in renal tumours treated by partial nephrectomy. BJU Int. 2013;111(2):233-239. PMID: 22788546
Hu C, Sun J, Zhang Z, m.fl. Parallel comparison of R.E.N.A.L., PADUA, and C-index scoring systems in predicting outcomes after partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis. Cancer Med. 2021;10(15):5062-5077. PMID: 34258874
Sempels M, Ben Chehida MA, Meunier P, m.fl. Open and laparoscopic partial nephrectomy: comparison and validation of preoperative scoring systems, including PADUA, RENAL, ABC nephrometric scores and perinephric fat evaluation with Mayo adhesive probability score. Res Rep Urol. 2021;13:509-517. PMID: 34322455
Abdel Aal AM, Nouh I, Azeem MA, m.fl. Prediction of surgical decision and postoperative renal function using RENAL nephrometry score for localized renal masses: a prospective study. Urol Ann. 2023;15(3):289-294. PMID: 37664093

RENAL Nephrometry Score

Når den brukes

Formel

Referanser