RAPID-score for acetabulær kondrolabral skade

Klinisk bakgrunn

Preoperativ prediksjon av høygradig acetabulær bruskskade (ALAD grad 3 til 4) ved planlagt hofteartroskopi for femoroacetabulært impingement eller labrumskade er et reelt klinisk problem. MR-artrografi (MRA), som er den modaliteten som oftest brukes til bruskvurdering før hofteartroskopi, har svært lav sensitivitet for nettopp delaminering og kondrolabral skade. I studien av Rajeev m.fl. som siteres i utledningsartikkelen, lå MRAs sensitivitet for bruskskade på 7 % med 98 % spesifisitet og en AUC på 0,52, noe som i praksis betyr at undersøkelsen ikke er bedre enn tilfeldigheter til å identifisere pasienter med skade [1]. Konstantinidis m.fl. bekreftet dette i en retrospektiv oppfølging av 227 opererte FAI-pasienter, der sensitiviteten for MRA ved kondral delaminering var 6 % og 85 % av funnene var falskt negative [2]. Mangelfull diagnostikk er problematisk fordi høygradig bruskskade påvirker både operasjonsteknikk og rehabilitering. Hvis mikrofrakturbehandling vurderes, kreves redusert belastning postoperativt, og en prospektiv multisenterstudie viser at pasienter med høygradig acetabulær skade ved labral reparasjon har dårligere pasientrapporterte utfall etter 2 år, uavhengig av bruskbehandlingsmetode [3,4]. En enkel klinisk skår som kan utfylle uklare bildediagnostiske funn og støtte preoperativ pasientinformasjon og operativ planlegging er derfor berettiget.

Beregning av RAPID

RAPID-skåren (Rapidly Assessed Predictor of Intraoperative Damage) er en tre-variabelmodell som bygger på kjønn, Tönnis-grad og cam-deformitet:

$$\text{RAPID} = \text{Mann (1)} + \text{Tönnis-grad (0/2/3)} + \text{Cam-deformitet, alfavinkel >55° på Dunn-projeksjon (1)}$$

Skåren går fra 0 til 5. Mannlig kjønn gir 1 poeng, kvinnelig kjønn 0. Tönnis-grad 0 (ingen radiologisk artrose) gir 0 poeng, grad 1 gir 2 poeng og grad 2 gir 3 poeng. Cam-deformitet defineres som en alfavinkel over 55° på Dunn-projeksjonen og gir 1 poeng. Alle variablene kan bestemmes ut fra et preoperativt AP-bekkenrøntgen og en Dunn-projeksjon, altså uten avansert bildediagnostikk.

Utledningskohorten besto av 652 primære hofteartroskopier utført ved to høyvolumsentre (Mayo Clinic, Rochester og Phoenix) mellom desember 2007 og april 2017, tilsvarende 614 pasienter (390 kvinner, 224 menn, gjennomsnittsalder 33,2 år, gjennomsnittlig BMI 26,9) [1]. Alle ble operert for labrumskade (97 %) og/eller FAI (61 %). Utfallet var intraoperativt påvist ALAD grad 3 til 4-skade, dokumentert ved artroskopi av erfarne kirurger i henhold til en standardisert klassifikasjon. Av pasientene hadde 298 høygradig og 354 lavgradig skade, noe som oppfylte det a priori beregnede kravet på 252 pasienter per gruppe for 95 % styrke ved 15 % forskjell. Modellens variabler ble valgt ved trinnvis multivariabel logistisk regresjon med Akaikes informasjonskriterium (AIC) for å unngå overtilpasning. I univariat analyse var mannlig kjønn (OR 3,11), alder 35 år eller eldre (OR 1,96), cam-deformitet (OR 2,96) og Tönnis-grad 1 (OR 4,14) henholdsvis grad 2 (OR 9,29) signifikante risikofaktorer, men alder og BMI ble ikke beholdt i den endelige modellen fordi AIC-optimeringen vurderte dem som uten tilleggsverdi [1].

Tolkning i praksis

RAPID-skåren oversettes til en estimert sannsynlighet for høygradig acetabulær bruskskade. Risikoen øker monotont fra cirka 10,5 % ved 0 poeng til cirka 88,0 % ved 5 poeng [1]. Ved 5 poeng var spesifisiteten for høygradig skade 99,1 % i utledningskohorten, noe som innebærer at en pasient med maksimal skår nesten med sikkerhet har en alvorlig bruskskade.

En lav skår (0 til 1) innebærer en risiko under cirka 20 % og bør tolkes som et betryggende funn ved preoperativ informasjon: sannsynligheten for at mikrofraktur eller annen spesifikk bruskbehandling blir aktuell er lav, og planlagt inngrep (labral reparasjon, cam- eller pincerreseksjon) kan typisk utføres som planlagt.

En høy skår (4 til 5) innebærer en risiko på 65 til 88 % og begrunner operativ beredskap for bruskskade: kirurgen bør ha mikrofrakturinstrumenter tilgjengelig, og pasienten bør informeres om risikoen for redusert belastning og forlenget rehabilitering.

En intermediær skår (2 til 3) tilsvarer en risiko på cirka 40 til 60 % og er den mest vanskelig tolkbare situasjonen. Her bør skåren sees som et supplement til annen tilgjengelig informasjon, og ved uklare MR-funn kan den utgjøre et argument for ikke å stole på negativ bildediagnostikk.

Validering og ytelse

Den prospektive valideringskohorten besto av 167 primære hofteartroskopier utført umiddelbart etter utledningsperioden (april 2017 til februar 2018), med data som ikke var tilgjengelige da modellen ble laget [1]. AUC var 0,75 i utledningskohorten og 0,76 i valideringskohorten, og forskjellen var ikke statistisk signifikant ($P = 0{,}94$). Skadefrekvensen per poengtrinn var lik i de to kohortene ($P = 0{,}09$). Diskrimineringen var dermed stabil ved ekstern prospektiv utprøving.

I sammenheng skiller RAPID seg fra MRA, der Rajeev m.fl. rapporterte en AUC på 0,52 for deteksjon av bruskskade, altså på tilfeldighetsnivå [1]. Konstantinidis m.fl. fant en sensitivitet på 6 % ved 1,5 T MRA, med 98 % spesifisitet og en negativ prediktiv verdi på 27 % [2]. RAPID tilbyr dermed en alternativ, enkel og gratis metode for risikostratifisering som presterer bedre enn konvensjonell MRA for nettopp deteksjon av kondrolabral skade, om enn med moderat diskriminering.

Begrensninger

RAPID gjelder for primære hofteartroskopier ved FAI og labrumskade. Kohorten ekskluderte tidligere ipsilateral hofteoperasjon og pasienter uten digitalt tilgjengelige røntgenbilder, og resultatene kan ikke generaliseres til revisjonsinngrep, dysplasi uten impingement-morfologi eller pasienter med allerede avansert artrose (Tönnis-grad 3).

Tönnis-grad 2 utgjør en relativt liten andel av utledningspopulasjonen, og risikoestimatet ved 5 poeng (88,0 %) bygger derfor på et begrenset antall observasjoner, noe som gir bredere konfidensintervaller enn de aggregerte tallene antyder.

Modellen er utviklet ved to høyvolumsentre i USA med erfarne kirurger som konsekvent har dokumentert ALAD-gradering. Det er uklart om klassifikasjonen stemmer like godt overens mellom kirurger med varierende erfaring eller ved andre klinikker.

Alder og BMI var signifikante i univariat analyse, men ble ikke tatt med i modellen. Suarez-Ahedo m.fl. fant i en tverrsnittsstudie av 1 502 artroskopier at høyere ALAD-grad korrelerte med mannlig kjønn, høyere alder og større lesjonstetthet [5], noe som tyder på at alder kan ha en egenverdi som RAPID-modellen ikke fanger opp. En pasient som er ung, men har cam-deformitet og Tönnis-grad 1, får samme skår som en eldre med samme morfologi, selv om den eldre har høyere risiko.

Kalkulatoren angir sannsynlighet, ikke sikkerhet. Ved 5 poeng er spesifisiteten 99,1 %, men sensitiviteten er moderat, og en lav skår utelukker ikke høygradig skade. RAPID bør ikke alene begrunne at man lar være å ha utstyr for bruskbehandling klart.

Kilder

1. Hevesi M m.fl. The Rapidly Assessed Predictor of Intraoperative Damage (RAPID) Score: An In-Clinic Predictive Model for High-Grade Acetabular Chondrolabral Disruption. Orthop J Sports Med. 2018;6(10):2325967118799068. PMID: 30302348
2. Konstantinidis G m.fl. Poor Sensitivity of Magnetic Resonance Arthrography to Detect Hip Chondral Delamination: A Retrospective Follow-Up of 227 FAI-Operated Patients. Cartilage. 2021;12(2):162-168. PMID: 30674199
3. Carreira DS m.fl. Acetabular Cartilage Lesions Predict Inferior Mid-Term Outcomes for Arthroscopic Labral Repair and Treatment of Femoroacetabular Impingement Syndrome. Arthroscopy. 2022;38(12):3152-3158. PMID: 35716988
4. Hevesi M m.fl. Is Microfracture Necessary? Acetabular Chondrolabral Debridement/Abrasion Demonstrates Similar Outcomes and Survival to Microfracture in Hip Arthroscopy: A Multicenter Analysis. Am J Sports Med. 2019;47(7):1670-1678. PMID: 31091140
5. Suarez-Ahedo C m.fl. Acetabular Chondral Lesions in Hip Arthroscopy: Relationships Between Grade, Topography, and Demographics. Am J Sports Med. 2017;45(11):2501-2506. PMID: 28590784