PUQE-score for kvalme og oppkast i svangerskapet

Klinisk bakgrunn

Kvalme og oppkast i svangerskapet (NVP) forekommer hos opptil 80 % av gravide kvinner og varierer fra mildt plagsomt til invalidiserende hyperemesis gravidarum (HG) med vekttap, dehydrering og elektrolyttforstyrrelser. Alvorlighetsgraden er vanskelig å vurdere objektivt ved en enkelt kontakt med helsetjenesten, og uten en strukturert skåring blir graderingen avhengig av pasientens og klinikerens egen oppfatning. PUQE-skåren dekker dette behovet: å tallfeste symptomenes alvorlighetsgrad over et tidsvindu på 24 timer, slik at beslutninger om opptrapping av behandling, oppfølging eller henvisning til sykehus kan tas på et enhetlig grunnlag.

Instrumentet har også et forskningsrelatert formål. Fordi kliniske studier av antiemetisk behandling ved NVP krever et standardisert effektmål, er PUQE et av de mest brukte instrumentene for å måle behandlingsrespons over tid [1,5].

Beregning av PUQE

PUQE er summen av tre selvrapporterte delskårer, som hver graderes fra 1 til 5:

$$\text{PUQE} = S_{\text{kvalme}} + S_{\text{oppkast}} + S_{\text{brekninger}}$$

der $S_{\text{kvalme}}$ angir antall timer med kvalme de siste 24 timene (1 = ikke i det hele tatt, 2 = én time eller mindre, 3 = to til tre timer, 4 = fire til seks timer, 5 = mer enn seks timer), $S_{\text{oppkast}}$ angir antall oppkastepisoder (1 = ingen, 2 = én til to, 3 = tre til fire, 4 = fem til seks, 5 = syv eller flere) og $S_{\text{brekninger}}$ angir antall episoder med tørre brekninger (samme skala som for oppkast). Totalskåren går dermed fra 3 til 15.

Instrumentet ble utledet av Koren og medarbeidere ved Motherisk-programmet, Hospital for Sick Children i Toronto, og publisert i 2002 [1]. Hensikten var å erstatte den tidligere gullstandarden Rhodes-skår, som omfatter åtte spørsmål og ble ansett som for tungvint for klinisk bruk. Forfatterne valgte ut tre spørsmål som sammen best gjenspeilte Rhodes totalskår: varighet av kvalme, antall oppkast og antall tørre brekninger. I utledningsstudien korrelerte PUQE med Rhodes-skår med $r = 0{,}904$ ($p < 0{,}0001$), og fordelingen av pasienter over alvorlighetsgradene skilte seg ikke mellom de to instrumentene. Ved oppfølging etter én uke korrelerte endringen i PUQE med endringen i Rhodes-skår med $r = 0{,}95$ ($p < 0{,}0001$) [1].

Tolkning i praksis

Totalskåren deles inn i tre bånd. Båndene angir symptomtyngden, men fastsetter ikke automatisk et behandlingsnivå; de må tolkes sammen med kliniske tegn til dehydrering, vekttap, elektrolyttstatus og evne til å beholde peroralt inntak.

En pasient som bedres under behandling bør vise et fall i PUQE-skår. I den finske kohorten av innlagte pasienter falt gjennomsnittsskåren fra høyere til lavere nivåer mellom innleggelse og utskrivning, og nedgangen korrelerte med bedret fysisk livskvalitet [3]. I den norske valideringen falt medianskåren fra 13 til 6 ved utskrivning [2]. Det gjør skåren nyttig for å følge behandlingsrespons objektivt, ikke bare til en engangsvurdering.

Kvalme og oppkast som debuterer sent i svangerskapet, eller som ledsages av smerter, feber eller hodepine, bør føre til vurdering av andre årsaker enn NVP, uavhengig av PUQE-skåren.

Validering og ytelse

Etter utledningen i den kanadiske kohorten [1] er PUQE validert i flere uavhengige populasjoner.

Den norske prospektive kohortstudien (Birkeland et al., 2015) omfattet 38 kvinner innlagt for HG og 31 friske gravide kontroller [2]. Medianverdien for PUQE var 13 (95 % KI 11-14) i HG-gruppen mot 7 (95 % KI 5-8) i kontrollgruppen ($p < 0{,}001$). PUQE var omvendt korrelert med totalt energiinntak ($r = -0{,}5$, $p < 0{,}001$) og med livskvalitet ($r = -0{,}681$, $p < 0{,}001$). Den indre konsistensen var god, med Cronbachs alfa 0,846 [2].

En finsk prospektiv kohortstudie (Laitinen et al., 2022) omfattet 95 kvinner innlagt for HG ved Turku universitetssykehus [3]. Kvinner med dårligere fysisk livskvalitet havnet i en høyere PUQE-kategori ved innleggelse (første innleggelse justert OR 1,09; 95 % KI 1,03-1,16), og ved utskrivning bedret skårene seg signifikant. Alvorlig ketonuri (+++ mot ingen ketoner) var assosiert med høyere PUQE-kategori ved første innleggelse (justert OR 16,0; 95 % KI 1,44-177,82), noe som støtter skårens sammenheng med objektive mål på alvorlighetsgrad [3].

En tyrkisk valideringsstudie (Yilmaz et al., 2022) fant en enfaktorstruktur som forklarte 66 % av variansen, med Cronbachs alfa 0,75 og item-totalkorrelasjoner mellom 0,75 og 0,85 [4]. Det ble ikke påvist tak- eller gulveffekter i den norske kohorten med hensyn til høyeste skår; en viss gulveffekt ble likevel sett hos 19 % av kontrollene med laveste skår [2].

PUQE-24, som dekker de siste 24 timene, er den vanligste anvendelsen, men instrumentet er også validert for et 12-timers vindu og for hele første trimester [3]. Kalkulatoren bruker 24-timersversjonen.

Begrensninger

PUQE er et selvrapporteringsinstrument og fanger bare opp symptomer i et 24-timers vindu. Det måler ikke dehydrering, vekttap, elektrolyttforstyrrelser eller ketonuri direkte, og kan derfor ikke erstatte klinisk vurdering av HG. En kvinne med moderat PUQE-skår, men tydelig vekttap og manglende evne til å beholde peroralt inntak, kan trenge sykehusinnleggelse selv om skåren ikke havner i det høyeste båndet. Ved alvorlig og langvarig hyperemesis bør man også være oppmerksom på tiaminmangel og Wernickes encefalopati.

Skåren måler heller ikke andre viktige dimensjoner av NVP, som påvirkning av livskvalitet og psykososial fungering; det finnes egne instrumenter for dette. Ved oppfølging av behandling bør skåren sees i forhold til pasientens egen opplevelse av bedring, særlig ved måling etter innleggelse, der fysisk og mental livskvalitet ikke alltid samvarierer fullt ut [3].

Hukommelsesskjevhet (recall bias) er en potensiell feilkilde: en studie har vist at kvinner som skårer PUQE retrospektivt for første trimester, har en tendens til å overvurdere symptombelastningen sammenlignet med det dagbokbaserte instrumenter viste [jf. Laitinen et al., 2023, PMID 36495300]. Ved klinisk bruk reduseres dette problemet ved at kalkulatoren gjelder de siste 24 timene, men skåren bør likevel tolkes med forsiktighet hvis pasienten er svært utmattet.

Kilder

1. Koren G et al. Motherisk-PUQE (pregnancy-unique quantification of emesis and nausea) scoring system for nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(5 Suppl):S228-31. PMID: 12011891
2. Birkeland E et al. Norwegian PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and nausea) identifies patients with hyperemesis gravidarum and poor nutritional intake: a prospective cohort validation study. PLoS One. 2015;10(4):e0119962. PMID: 25830549
3. Laitinen L et al. Usability of Pregnancy-Unique Quantification of Emesis questionnaire in women hospitalised for hyperemesis gravidarum: a prospective cohort study. BMJ Open. 2022;12(5):e058364. PMID: 35589345
4. Yilmaz T et al. Psychometric properties of the Pregnancy-Unique Quantification of Emesis (PUQE-24) Scale. J Obstet Gynaecol. 2022;42(6):1739-1745. PMID: 35253594
5. Tsakiridis I et al. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy: Synthesis of National Guidelines. Obstet Gynecol Surv. 2019;74(3):161-169. PMID: 31634919