Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI)

Klinisk bakgrunn

Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) dekker et konkret behov: å gradere sykdomsaktivitet og behandlingsrespons hos barn med ulcerøs kolitt uten å kreve endoskopi. Koloskopi er gullstandarden som indeksene for voksne bygger på, men den er mindre akseptabel hos barn, krever sedasjon og er ikke praktisk gjennomførbar ved hver kliniske vurdering. PUCAI gir en skår basert utelukkende på symptomer som kan innhentes ved sengen eller på poliklinikken, og som endrer seg raskt ved behandlingsrespons. Det gjør indeksen nyttig både i poliklinisk oppfølging og ved akutt alvorlig kolitt, der daglig overvåkning avgjør om man skal fortsette med intravenøse steroider eller gå videre til redningsbehandling.

Beregning av PUCAI

PUCAI er summen av seks kliniske delspørsmål, som hver er vektet slik:

$$\text{PUCAI} = S_{\text{magesmerter}} + S_{\text{rektal blødning}} + S_{\text{konsistens}} + S_{\text{avføringsfrekvens}} + S_{\text{nattlige avføringer}} + S_{\text{aktivitet}}$$

der:

• Magesmerter: Ingen smerter = 0, Smerten kan ignoreres = 5, Smerten kan ikke ignoreres = 10
• Rektal blødning: Ingen = 0, Liten mengde, i <50 % av avføringene = 10, Liten mengde ved de fleste avføringer = 20, Stor mengde (>50 % av avføringens innhold) = 30
• Konsistens ved de fleste avføringer: Formet = 0, Delvis formet = 5, Helt uformet = 10
• Antall avføringer per 24 timer: 0-2 = 0, 3-5 = 5, 6-8 = 10, >8 = 15
• Nattlige avføringer (episode som vekker barnet): Nei = 0, Ja = 10
• Aktivitetsnivå: Ingen begrensning av aktivitet = 0, Enkelte begrensninger av aktivitet = 5, Betydelig begrensning av aktivitet = 10

Maksimal skår er 85. Indeksen gjelder den kliniske situasjonen de siste to døgnene, noe som gjør den nyttig også i akutte situasjoner [1].

Utledningsstudien ble gjennomført som en prospektiv multisenterstudie av Turner et al. [1]. Utvelgelsen av variabler skjedde gjennom en Delphi-prosess med 36 eksperter innen pediatrisk inflammatorisk tarmsykdom, og 41 kandidatvariabler ble redusert til 11. Vektingen ble utført med regresjonsmodellering i en prospektiv kohort på 157 barn med ulcerøs kolitt. Laboratorieverdier og endoskopiske funn bedret ikke indeksens ytelse og ble fjernet. Valideringen ble gjort i en separat prospektiv kohort på 48 barn som gjennomgikk komplett koloskopi, og responsivitet ble evaluert ved oppfølging av 75 barn.

Tolkning i praksis

PUCAI gir fire aktivitetsbånd med direkte klinisk håndtering:

Ved akutt alvorlig kolitt har PUCAI en særskilt rolle i å forutsi respons på intravenøse steroider. En systematisk oversikt fant at PUCAI >45 på dag 3 bør brukes til å identifisere barn som sannsynligvis vil svikte på steroidbehandling, og at PUCAI >65 på dag 5 bør føre til oppstart av andrelinjebehandling [3]. Dette støttes av den felles ECCO-ESPGHAN-konsensusen fra 2011, der en behandlingsalgoritme bygger på daglig PUCAI-skåring [4]. I en retrospektiv multisenterstudie av voksne med akutt alvorlig kolitt hadde PUCAI ≥65 på dag 5 en positiv prediktiv verdi på 100 % for steroidsvikt, og PUCAI ≥45 på dag 3 hadde en negativ prediktiv verdi på 83 % [2]. Selv om studien ble utført på voksne, støtter den de terskelverdiene som opprinnelig ble utledet i pediatriske kohorter.

Ved gjentatte skåringer bør samme vurderingsperiode (de to siste døgnene) brukes hver gang, slik at endringer over tid reflekterer sykdomsaktiviteten.

Validering og ytelse

I utledningskohorten korrelerte PUCAI sterkt med Physician's Global Assessment (r = 0,91), Mayo-skår (r = 0,95) og koloskopisk funn (r = 0,77) [1]. Interobservatør- og test-retest-reliabiliteten var utmerket, med intraclass correlation coefficient (ICC) = 0,95 (95 % KI 0,93-0,97). Responsivitet ved gjentatte besøk var høy, med effect size 1,9 og AUC 0,97.

I en uavhengig appraisal-kohort på 215 barn fra Pediatric IBD Collaborative Research Group ble ytelsen bekreftet i reell klinisk praksis [6]. PUCAI var signifikant høyere hos pasienter som krevde opptrapping av medikamentell behandling (median 45 poeng, IQR 30-60) sammenlignet med dem som ikke gjorde det (median 0 poeng, IQR 0-10; p < 0,001). Beste grenseverdi for å skille remisjon fra aktiv sykdom var 10 poeng med AUC 0,94 (95 % KI 0,90-0,97). Test-retest-reliabiliteten var ICC 0,89 (95 % KI 0,84-0,92) og responsivitets-AUC 0,96 (95 % KI 0,92-0,99). Gjennomførbarheten var høy: 97,6 % av 770 registrerte besøk hadde en komplett PUCAI, sammenlignet med 47,6 % for Pediatric Crohn's Disease Activity Index i samme database.

En retrospektiv studie fra Boston Children's Hospital undersøkte korrelasjonen mellom PUCAI og endoskopisk Mayo-skår hos 99 barn og unge voksne [7]. PUCAI korrelerte med rektal Mayo-skår (R² = 0,43, p < 0,001) og sigmoideum (R² = 0,25, p < 0,001). Alle pasienter med PUCAI >65 hadde Mayo-skår ≥2, noe som bekrefter at alvorlig klinisk sykdom henger sammen med alvorlig endoskopisk inflammasjon. Begrensningen var tydelig i det milde til moderate området: 20 % av pasientene med Mayo-skår 1-2 hadde PUCAI <10, noe som viser at enkelte barn med endoskopisk inflammasjon kan være klinisk stille. Av de enkelte delspørsmålene hadde rektal blødning sterkest korrelasjon med endoskopisk funn (r = 0,59), fulgt av avføringskonsistens (r = 0,50) og avføringsfrekvens (r = 0,49). Magesmerter hadde svakest korrelasjon (r = 0,33).

I en finsk studie fra Helsinki ble PUCAI sammenlignet med fekalt kalprotektin hos 37 barn ved 62 besøk [8]. Korrelasjonen mellom PUCAI og kalprotektin var moderat (r = 0,53, p < 0,001). Ved PUCAI ≥65 var kalprotektinet forhøyet i samtlige tilfeller (median 2179 µg/g) og tilførte ingen ytterligere informasjon. PUCAI og kalprotektin presterte likt når det gjaldt å forutsi utfall etter 3 måneder (AUC 0,71 og 0,71). PUCAI var imidlertid mer responsiv for raske endringer, mens kalprotektinet forblir forhøyet også etter klinisk bedring, noe som gjenspeiler at mukosal tilheling henger etter symptomlindringen.

Begrensninger

PUCAI er en symptombasert indeks og fanger ikke opp mukosal tilheling. Dette er velkjent og er bekreftet i flere studier: pasienter i klinisk remisjon (PUCAI <10) kan ha vedvarende endoskopisk inflammasjon, og i den finske kohorten hadde 23 % av barna i klinisk remisjon kalprotektinnivåer over 1000 µg/g [8]. I den endoskopiske korrelasjonsstudien hadde en femtedel av barna med Mayo-skår 1-2 en PUCAI under 10 [7]. Klinisk remisjon ifølge PUCAI er derfor ikke synonymt med mukosal tilheling, og ved mistanke om vedvarende inflammasjon kan endoskopi eller fekalt kalprotektin være berettiget som supplement.

Indeksen er spesifikk for ulcerøs kolitt og skal ikke brukes ved Crohns sykdom eller uklassifisert IBD. Den er ikke validert for barn med primær skleroserende kolangitt og samtidig IBD, der sammenhengen mellom symptomer og endoskopisk aktivitet kan være svakere.

Magesmerter som delspørsmål har den svakeste korrelasjonen med endoskopisk inflammasjon [7], og subjektive vurderinger av aktivitetsnivå kan variere mellom vurderere og foresatte. En studie fant likevel god overensstemmelse mellom pasient- og legebasert PUCAI [7].

Ved akutt alvorlig kolitt er PUCAI ≥65 på dag 3 et varselsignal, men ikke et absolutt beslutningsgrunnlag for å starte redningsbehandling. Beslutningen skal veies mot en samlet klinisk vurdering, laboratorieverdier og radiologiske funn. Terskelen på dag 5 (≥65) har sterkere evidens for å begrunne andrelinjebehandling [3,4].

Kilder

1. Turner D, Otley AR, Mack D, et al. Development, validation, and evaluation of a pediatric ulcerative colitis activity index: a prospective multicenter study. Gastroenterology 2007;133(2):423-32. PMID: 17681163
2. Atia O, Gupta A, Travis S, et al. The pediatric ulcerative colitis activity index (PUCAI) predicts steroid-failure in adults with acute severe colitis. Scand J Gastroenterol 2021;56(9):1049-1055. PMID: 34261387
3. Turner D, Griffiths AM. Acute severe ulcerative colitis in children: a systematic review. Inflamm Bowel Dis 2011;17(1):440-449. PMID: 20645317
4. Turner D, Travis SP, Griffiths AM, et al. Consensus for managing acute severe ulcerative colitis in children: a systematic review and joint statement from ECCO, ESPGHAN, and the Porto IBD Working Group of ESPGHAN. Am J Gastroenterol 2011;106(4):574-588. PMID: 21224839
5. Turner D, Ruemmele FM, Orlanski-Meyer E, et al. Management of paediatric ulcerative colitis, part 1: ambulatory care. An evidence-based guideline from European Crohn's and Colitis Organization and European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;67(2):257-291. PMID: 30044357
6. Turner D, Hyams J, Markowitz J, et al. Appraisal of the pediatric ulcerative colitis activity index (PUCAI). Inflamm Bowel Dis 2009;15(8):1218-1223. PMID: 19161178
7. Kerur B, Litman HJ, Stern JB, et al. Correlation of endoscopic disease severity with pediatric ulcerative colitis activity index score in children and young adults with ulcerative colitis. World J Gastroenterol 2017;23(18):3322-3329. PMID: 28566893
8. Kolho KL, Turner D. Fecal calprotectin and clinical disease activity in pediatric ulcerative colitis. ISRN Gastroenterol 2013;2013:179024. PMID: 23533791