PSI/PORT-score: alvorlighetsindeks for samfunnservervet pneumoni

Klinisk bakgrunn

PSI/PORT-skår ble utviklet for å løse et konkret problem: innleggelsesfrekvensen ved samfunnservervet pneumoni varierte kraftig mellom leger og regioner, i stor grad fordi det var vanskelig å vurdere alvorlighetsgraden ved presentasjon. Instrumentet ble primært laget for å identifisere pasienter med så lav dødelighetsrisiko at poliklinisk håndtering er trygg, og ikke for å finne de sykeste. Dette er et viktig skille som påvirker hvordan skåren skal tolkes: PSI er først og fremst et instrument for å utelukke høy risiko, ikke et triageverktøy for intensivbehandling.

Beregning av PSI/PORT-skår

Beregningen skjer i to trinn. Trinn 1 er en rask screening: er pasienten under 50 år, mangler samtlige listede komorbiditeter og har ingen avvikende funn ved undersøkelse, plasseres pasienten direkte i klasse I uten videre poengberegning. Dersom et av vilkårene ikke er oppfylt, går man videre til trinn 2, der poengene summeres slik:

$$\text{PSI} = \text{alder}$${\text{kjønn}} + 10 \cdot \text{sykehjem} + 30 \cdot \text{neoplasi} + 20 \cdot \text{leversykdom} + 10 \cdot (\text{hjertesvikt} + \text{cerebrovaskulær sykdom} + \text{nyresykdom})PSI=alderkjønn​+10⋅sykehjem+30⋅neoplasi+20⋅leversykdom+10⋅(hjertesvikt+cerebrovaskulær sykdom+nyresykdom) $$+ 20 \cdot \text{bevissthetspåvirkning} + 20 \cdot (\text{RR}$${\geq 30} + \text{SBP}{<90}) + 15 \cdot \text{temp}{\text{avvik}} + 10 \cdot \text{puls}{\geq 125} $$+ 30 \cdot \text{pH}$${<7{,}35} + 20 \cdot (\text{BUN}{\geq 30} + \text{Na}{<130}) + 10 \cdot (\text{glukose}{\geq 250} + \text{Hkt}{<30} + \text{PaO}_{2,<60} + \text{pleuravæske})

der $\text{alder}_{\text{kjønn}} = \text{alder}$ for menn og $\text{alder} - 10$ for kvinner. Alle variabler er binære (0 eller 1) bortsett fra alder, som gir poeng i direkte årstrinn. Risikoklassene defineres slik: klasse I via screening, klasse II $\leq 70$ poeng, klasse III 71 til 90, klasse IV 91 til 130, klasse V $> 130$.

Avledningskohorten besto av 14 199 voksne innlagte pasienter med samfunnservervet pneumoni ved amerikanske sykehus [1]. Regelen ble internt validert på 38 039 innlagte pasienter fra data fra 1991 og på 2 287 pasienter (både innlagte og polikliniske) i den prospektive PORT-kohorten. Modellert utfall var 30-dagers dødelighet. Dødeligheten i avledningen var 0,1 til 0,4 prosent for klasse I, 0,6 til 0,7 prosent for klasse II og 0,9 til 2,8 prosent for klasse III, med signifikant stigende risiko for klasse IV og V [1].

Tolkning i praksis

PSI deler pasientene i fem risikoklasser med hensyn til 30-dagers dødelighet. Den kliniske nytten ligger i at klasse I til III identifiserer pasienter som kan vurderes for poliklinisk behandling, forutsatt at de tolererer perorale legemidler, har tilfredsstillende oksygenmetning uten oksygentilskudd og har en fungerende sosial situasjon.

Klasse III er den vanskeligste grensen. En dødelighet på opptil 2,8 prosent er ikke ubetydelig, og beslutningen om innleggelse bør veies mot pasientens hjemmeforhold, evne til peroralt inntak og tilgang til oppfølging. For klasse IV og V er innleggelse indisert. For klasse V bør behovet for intensivbehandling også vurderes, selv om PSI ikke er laget for å forutsi nettopp behov for intensivbehandling.

Skåren er en strukturert støtte til beslutningen om behandlingsnivå, ikke en erstatning for den kliniske vurderingen. Retningslinjen for samfunnservervet pneumoni fra American Thoracic Society og Infectious Diseases Society of America fra 2019 anbefaler PSI framfor CURB-65 nettopp når spørsmålet er om pasienten kan behandles utenfor sykehus, og begrunner det med at dokumentasjonen for PSI er mer omfattende og at instrumentet er bedre validert i den lave delen av alvorlighetsspekteret. Uansett klasse gjelder at en lav skår ikke tilsier poliklinisk behandling hvis pasienten ikke kan ta legemidler peroralt, er alene uten tilsyn, har ustabil komorbiditet eller er hypoksemisk.

Validering og ytelse

I en prospektiv kohortstudie fra Melbourne med 392 pasienter som kom til akuttmottak med samfunnservervet pneumoni, ble PSI sammenliknet med CURB, CURB-65 og revidert ATS-skår [2]. PSI (klasse IV og V) hadde en sensitivitet på 83,3 prosent for det sammensatte utfallet død og/eller behov for respiratorstøtte eller inotrop støtte, noe som var sammenliknbart med CURB, men lavere enn den modifiserte BTS-skåren (94,3 prosent). PSI forutsa dødelighet godt, men var dårligere for behov for intensivbehandling, noe som bekrefter at styrken til instrumentet ligger i prediksjon av dødelighet framfor i å identifisere pasienter som trenger intensivbehandling [2].

En stor internasjonal sammenliknende studie samlet data fra seks pneumonikohorter med i alt 13 874 pasienter, der 7,5 prosent døde [3]. En modifisert versjon av PSI (PSI-HR), med justerte terskler for bedre å identifisere høyrisikopasienter, hadde en AUROC på 0,82 for 30-dagers dødelighet mot 0,77 for CURB-65. PSI-HR hadde høyere sensitivitet enn CURB-65 ved samtlige terskler og identifiserte en lavrisikogruppe med lavere dødelighet (1,6 prosent mot 2,2 prosent). Dette bekrefter at PSI har overlegen diskriminasjonsevne i den lave delen av alvorlighetsspekteret, som er det instrumentet ble laget for [3].

Ved ekstern validering på 1 181 pasienter med covid-19-pneumoni i Qatar hadde PSI en AUC på 0,83 for 30-dagers dødelighet, sammenliknbart med CURB-65 (AUC 0,78) [4]. Kalibreringen var derimot svært dårlig: dødeligheten i PSI klasse I var 22,2 prosent i denne kohorten, mot 0,1 til 0,4 prosent i avledningen. Dette viser at PSI ikke kan overføres uendret til populasjoner med covid-19, der dødelighetsmønsteret skiller seg fundamentalt fra bakteriell samfunnservervet pneumoni. For prediksjon av behov for intensivbehandling presterte PSI dårligere (AUC 0,70) enn CURB-65 (AUC 0,78) [4].

Begrensninger

Alder dominerer skåren. For en mann blir alderen direkte antall poeng, slik at en mann på 80 år uten komorbiditet og med normale laboratorieverdier havner i klasse IV (80 poeng) og dermed når terskelen for innleggelse utelukkende på grunn av alder. Dette kan føre til at eldre pasienter som er klinisk velbefinnende, legges inn unødig. Kvinner får et fradrag på 10 poeng for kjønn, noe som delvis motvirker dette, men som er en grov justering og ikke gjenspeiler faktiske kjønnsforskjeller i dødelighet.

PSI krever et stort antall laboratorievariabler for en fullstendig beregning: arteriell pH, BUN, natrium, glukose, hematokrit og PaO2, i tillegg til røntgen ved mistanke om pleuravæske. Det gjør instrumentet mindre praktisk hos fastlege eller ved en første akuttvurdering der laboratoriesvar ikke foreligger umiddelbart. CURB-65, som bare krever urea og fem kliniske variabler, er ofte lettere å gjennomføre i akuttsituasjonen, selv om PSI har bedre diskriminasjon [3].

Instrumentet er ikke validert for immunsupprimerte pasienter, pasienter med nosokomial pneumoni eller pasienter med aspirasjon. Neoplastisk sykdom gir 30 poeng, noe som kan drive skåren betydelig opp, men instrumentet tar ikke hensyn til type malignitet, behandlingsfase eller grad av immunsuppresjon.

PSI forutsier dødelighet, ikke behov for intensivbehandling. En pasient i klasse III kan ha normal dødelighetsrisiko og likevel trenge intensivbehandling for respirasjonsstøtte. ATS/IDSA-kriteriene for alvorlig pneumoni supplerer derfor PSI når spørsmålet er om pasienten trenger intensivbehandling, og ikke om pasienten trenger innleggelse.

En praktisk fallgruve er at skåren beregnes på tallene ved ankomst og dermed er et øyeblikksbilde. Pasienter med pneumoni kan forverre seg i løpet av de første timene til døgnet, og en lav skår tidlig i forløpet utelukker ikke senere behov for innleggelse. Ved poliklinisk håndtering bør det derfor avtales konkret oppfølging og gis beskjed om hvilke symptomer som skal utløse ny kontakt.

Kilder

1. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, m.fl. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-50. PMID: 8995086
2. Buising KL, Thursky KA, Black JF, m.fl. A prospective comparison of severity scores for identifying patients with severe community acquired pneumonia: reconsidering what is meant by severe pneumonia. Thorax. 2006;61(5):419-424. PMID: 16449258
3. Barlas RS, Clark AB, Loke YK, m.fl. Comparison of the prognostic performance of the CURB-65 and a modified version of the pneumonia severity index designed to identify high-risk patients using the International Community-Acquired Pneumonia Collaboration Cohort. Respir Med. 2022;200:106884. PMID: 35767924
4. Elmoheen A, Abdelhafez I, Salem W, m.fl. External Validation and Recalibration of the CURB-65 and PSI for Predicting 30-Day Mortality and Critical Care Intervention in Multiethnic Patients with COVID-19. Int J Infect Dis. 2021;108:108-116. PMID: 34416403