Prognostisk indeks for kreftutfall

Klinisk bakgrunn

Pasienter med avansert (stadium IV) ikke-småcellet lungekreft som er aktuelle for palliativ kjemoterapi, utgjør en heterogen gruppe med stor variasjon i forventet overlevelse. Beslutningen om å starte platinumbasert kjemoterapi, som medfører risiko for betydelig toksisitet, må veies mot den sannsynlige nytten, og klinisk vurdering av prognose utelukkende ut fra performance status og radiologisk tumorbyrde er ofte utilstrekkelig. Systemisk inflammasjon, målt med rutinemessig tilgjengelige laboratorievariabler, har i flere kohorter vist seg å være et uavhengig og reproduserbart prognostisk tegn ved avansert NSCLC. En indeks som kombinerer C-reaktivt protein (CRP) og leukocyttall (Leuk) har som formål å gi en grov, men klinisk nyttig risikostratifisering før behandlingsbeslutning, ved hjelp av to enkle, kostnadseffektive og allment tilgjengelige markører.

Beregning av prognostisk indeks

Indeksen beregnes som summen av to binære variabler, vurdert før behandlingsstart:

$$\text{PI} = (\text{CRP} > 10,\text{mg/L}) + (\text{Leuk} > 11 \times 10^{9},\text{/L})$$

der hver variabel tildeles 1 poeng dersom terskelen overskrides og 0 poeng dersom den ikke overskrides. Poengintervallet er dermed 0 til 2.

Terskelverdiene tilsvarer etablerte øvre referansegrenser for henholdsvis systemisk inflammasjon og leukocytose. CRP >10 mg/L indikerer en tydelig akuttfasereaksjon, og Leuk >11 x10^9/L en leukocytose som ved kreft ofte gjenspeiler paraneoplastisk myeloproliferasjon eller samtidig infeksjon/inflammasjon. Begge markørene skal tas før kjemoterapi startes, siden behandlingsrelatert myelosuppresjon og infeksjoner forbigående kan påvirke verdiene og dermed forvrenge indeksen.

Detaljert informasjon om utledningskohorten (populasjon, år, antall pasienter, spesifikt utfall) har ikke latt seg sikre gjennom litteratursøk. Registerets beskrivelse oppgir at indeksen er utledet og validert spesifikt ved stadium IV NSCLC behandlet med platinumbasert kjemoterapi. Leseren bør være klar over at det vitenskapelige grunnlaget for indeksens utledning ikke har kunnet verifiseres i primærkilden innenfor rammen av denne teksten.

Tolkning i praksis

Indeksen gir tre risikokategorier med økende sannsynlighet for ugunstig prognose. Siden grunnlaget for eksakte overlevelsestall per gruppe ikke har latt seg sikre, gis nedenfor den kliniske tolkningen av hvert nivå i stedet for absolutte overlevelsesestimater.

En verdi på 2 bør dessuten føre til at man vurderer om den forhøyede inflammasjonen har en behandlingsbar årsak, for eksempel infeksjon, før den tolkes som uttrykk for aggressiv tumorbiologi.

Validering og ytelse

Det har ikke vært mulig innenfor rammen av denne teksten å identifisere eksterne valideringsstudier som spesifikt evaluerer denne tovariabelindeksen (CRP >10 mg/L kombinert med Leuk >11 x10^9/L) ved stadium IV NSCLC. Søk i PubMed har ikke gitt en publisert studie som nøyaktig samsvarer med indeksens variabeldefinisjoner og terskelverdier.

Det bredere vitenskapelige grunnlaget støtter likevel komponentene hver for seg. Ved avansert NSCLC er forhøyet CRP og forhøyet leukocyttall, hver for seg, i flere uavhengige kohorter identifisert som uavhengige prognostiske faktorer for dårligere totaloverlevelse [1, 2]. Kogo mfl. konstruerte en prognostisk indeks for avansert NSCLC basert på pleuraeffusjon, absolutt nøytrofilantall og CRP, og fant at kombinasjonen av inflammatoriske markører diskriminerte prognose bedre enn enkeltvariabler [1]. Kieler mfl. viste i en retrospektiv kohortstudie av pasienter med avansert kreft i palliativ omsorg at både CRP og leukocyttall var ugunstige prognostiske markører, noe som støtter prinsippet bak indeksen, selv om studien ikke validerte akkurat denne kombinasjonen eller disse terskelverdiene [2].

Opplysninger om c-statistikk, kalibrering eller sammenligning med andre prognostiske indekser (for eksempel Glasgow prognostic score, nøytrofil-lymfocyttratio eller CRP-albuminindeks) for akkurat dette instrumentet har ikke latt seg sikre.

Begrensninger

Indeksen gjelder kun for pasienter med stadium IV ikke-småcellet lungekreft som skal behandles med platinumbasert palliativ kjemoterapi. Ekstrapolering til andre krefttyper, andre stadier av NSCLC eller pasienter som skal ha immunsjekkpunkthemmere eller tyrosinkinasehemmere, er ikke validert. Inflammatoriske markører kan ha en annen prognostisk betydning i disse sammenhengene.

De vanligste feilbruksmåtene er:

• Prøvetaking etter oppstart av behandling. Kjemoterapi og infeksjoner påvirker CRP og Leuk forbigående. Indeksen skal beregnes på verdier tatt før behandlingsstart.
• Tolkning uten å utelukke infeksjon. Forhøyet CRP og Leuk kan skyldes samtidig infeksjon, som i seg selv forverrer prognosen og behandlingsmulighetene, snarere enn tumorbåret inflammasjon. En høy indeks bør føre til klinisk vurdering av mulig infeksjon.
• Bruk som eneste beslutningsgrunnlag. Indeksen er et hjelpemiddel, ikke en erstatning for helhetsvurdering av performance status, komorbiditet, ernæring og pasientens preferanser.
• Manglende gjentatt prøvetaking. Indeksen er statisk og gjenspeiler inflammasjonsstatus på ett tidspunkt. Ved klinisk forverring under behandling bør markørene vurderes på nytt, men indeksen er ikke validert for monitorering under pågående behandling.

Kilder

1. Kogo M, Sunaga T, Nakamura S, m.fl. Prognostic Index for Survival in Patients with Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer Treated with Third-Generation Agents. Chemotherapy 2017. PMID: 28472787
2. Kieler M, Kössler P, Milovic M, m.fl. C-reactive protein and white blood cell count are adverse prognostic markers for patients with advanced cancer on parenteral nutrition in a palliative care unit setting: A retrospective cohort study. Palliative medicine 2022. PMID: 35184630