Praha C & M-klassifikasjon for Barretts øsofagus

Klinisk bakgrunn

Praha C & M-klassifikasjonen for Barretts øsofagus finnes for å standardisere hvordan endoskopører måler og beskriver lengden på et Barrett-segment. Beslutningen instrumentet tjener, er valg av overvåkingsintervall og biopsiprotokoll. Uten et felles målesystem blir samme pasient vurdert ulikt til ulike tider og av ulike endoskopører, og overvåkingsintervallene risikerer å bli satt ut fra individuell vane heller enn evidens.

Lengden på Barrett-segmentet er en av de sterkeste prediktorene for neoplastisk progresjon. I en metaanalyse av 20 kohortstudier var hver ekstra cm segmentlengde forbundet med en odds ratio på 1,25 (95 % KI 1,16, 1,36) for progresjon til høygradig dysplasi eller øsofagusadenokarsinom [1]. En systematisk oversikt og metaanalyse spesifikt for ikke-dysplastisk Barretts øsofagus viste at korte segmenter (<3 cm) har en årlig progresjonsfrekvens til øsofagusadenokarsinom på 0,06 % sammenlignet med 0,31 % for lange segmenter (≥3 cm) [2]. Det er denne forskjellen som begrunner at lengden måles systematisk og ikke bare anslås med øyemål.

Beregning av Praha C & M

Klassifikasjonen bygger på to endoskopiske mål, begge oppgitt i centimeter over den gastroøsofageale overgangen:

$$C = \text{sirkumferensiell utbredelse over den gastroøsofageale overgangen (cm)}$$

$$M = \text{maksimal utbredelse, inkludert tunger, over den gastroøsofageale overgangen (cm)}$$

Per definisjon gjelder $M \geq C$, fordi den maksimale utbredelsen inkluderer eventuelle tunger (tongues) som strekker seg proksimalt for den sirkumferensielle delen. Sirkumferensiell utbredelse (C) måles som den lengden metaplasien omgir øsofagus sirkumferensielt over. Maksimal utbredelse (M) måles fra den gastroøsofageale overgangen til den proksimale grensen av det mest proksimalt beliggende metaplastiske området, uavhengig av om det er sirkumferensielt eller en isolert tunge.

Utviklingsstudien ble gjennomført av en internasjonal arbeidsgruppe som utarbeidet kriteriene og samlet standardiserte videoendoskopiske opptak fra 29 pasienter [3]. Opptakene ble deretter vurdert av et eget internasjonalt panel på 29 endoskopører med særskilt ekspertise på Barretts øsofagus. Utfallet som ble modellert, var interobservatørsamsvar for vurdering av C og M samt gjenkjenning av endoskopiske landemerker (gastroøsofageal overgang og diafragmahiatus).

Tolkning i praksis

Praha C & M stiller i seg selv ingen diagnose og angir ingen behandlingsgrenser. Skårens praktiske verdi ligger i at den styrer overvåkingsintervall og biopsiprotokoll. Ifølge ESGEs retningslinje fra 2023 varierer overvåkingsintervallene ut fra maksimal utbredelse (M) slik [4]:

ESGE anbefaler videre minst 1 minutt inspeksjonstid per cm Barrett-lengde, fotodokumentasjon av landemerker og ett bilde per cm Barrett-lengde, samt bruk av Praha-klassifikasjonen (og for synlige lesjoner Paris-klassifikasjonen) ved hver undersøkelse [4]. ACGs retningslinje fra 2022 har liknende prinsipper, men har liberalisert intervallene for korte segmenter og understreker at overvåkingen bør individualiseres ut fra lengde, dysplasigrad og pasientens forventede levetid [5].

En M-verdi på 10 cm eller mer bør altså ikke bare noteres, men føre til at pasienten håndteres ved et senter med særskilt Barrett-kompetanse, fordi både progresjonsrisikoen og den tekniske vanskeligheten ved overvåking og eventuell eradikasjon øker markant med lengden.

Validering og ytelse

I utviklingsstudien var den overordnede reliabilitetskoeffisienten (reliability coefficient, RC) for vurdering av C og M henholdsvis 0,95 og 0,94 [3]. Eksakt samsvar mellom parvise vurderere var 53 % for C og 38 % for M, men samsvar innenfor et 2-cm-intervall var henholdsvis 97 % og 95 %. RC for gjenkjenning av Barretts øsofagus med lengde ≥1 cm var 0,72, mens den for segmenter <1 cm var 0,22, noe som viser at klassifikasjonen er pålitelig for klinisk relevante segmenter, men i hovedsak ubrukelig for svært korte metaplastiske strekninger.

En ekstern validering i klinisk praksis ble gjennomført av Alvarez Herrero mfl. på 187 pasienter som gjennomgikk to påfølgende endoskopier hos ulike endoskopører [6]. Studien omfattet både Barrett-eksperter og allmenngastroenterologer ved sykehus uten spesiell Barrett-innretning. Intraklassekorrelasjonskoeffisienten (ICC) var 0,92 (95 % KI 0,90, 0,94) for C og 0,91 (95 % KI 0,88, 0,93) for M. Absolutt samsvar innenfor ≤1 cm var 74 % for C og 68 % for M. Det var ingen forskjell i samsvar mellom eksperter og allmenngastroenterologer, men kortere segmenter (≤5 cm) hadde lavere samsvar enn lengre segmenter (>5 cm). Forfatterne konkluderer med at man må regne med at C- og M-verdier kan variere med 1 til 2 cm mellom to undersøkelser.

En multisenterstudie av Vahabzadeh mfl. testet klassifikasjonen hos 18 gastroenterologer i spesialisering som vurderte 18 standardiserte videoer etter en kort opplæringsmodul [7]. ICC for C var 0,94 (95 % KI 0,89, 0,98) og for M 0,96 (95 % KI 0,94, 0,98). Antall år i utdanningen påvirket ikke samsvaret. ICC for identifisering av gastroøsofageal overgang og diafragmahiatus var henholdsvis 0,92 og 0,90. Denne studien var videobasert og gjenspeiler dermed ikke fullt ut forholdene i sanntid, men resultatene tyder på at klassifikasjonen kan brukes av ikke-eksperter etter standardisert innføring.

Begrensninger

Klassifikasjonen er ikke ment for segmenter kortere enn 1 cm. Utviklingsstudien viste en RC på 0,22 for slike segmenter, noe som i praksis betyr at målingen er ubrukelig [3]. ESGE anbefaler derfor verken rutinebiopsier eller overvåking ved en uregelmessig Z-linje <1 cm [4].

Den naturlige variasjonen mellom undersøkelser er ikke ubetydelig. I sanntidsvalideringen var absolutt samsvar innenfor 1 cm bare 68 til 74 %, og forfatterne anbefaler uttrykkelig at man regner med en variasjon på 1 til 2 cm mellom undersøkelser [6]. Dette har direkte betydning for pasienter som ligger nær en terskel for overvåkingsintervall, for eksempel M rundt 3 cm eller 10 cm, der en målevariasjon kan føre til feil klassifisering.

Identifiseringen av den gastroøsofageale overgangen er det kritiske punktet i hele målingen. En hiatushernie kan gjøre vurderingen vanskeligere, og samsvaret for lengden av hiatusherniet var lavere (ICC 0,59) enn for selve Barrett-målene i sanntidsvalideringen [6]. Feil lokalisering av overgangen forskyver både C og M systematisk.

Klassifikasjonen beskriver bare utbredelse i lengderetningen. Den fanger ikke opp sirkumferensiell fordeling i bredden utover det binære sirkumferensielle målet, og heller ikke forekomst av synlige lesjoner i segmentet. Synlige lesjoner skal klassifiseres separat med Paris-klassifikasjonen og biopseres målrettet, uavhengig av Praha C & M [4].

Til slutt bygger overvåkingsintervallene på populasjonsbaserte risikoestimater der lengde er en surrogatmarkør. Individuell risiko påvirkes også av alder, kjønn, røyking og dysplasigrad, og en pasient med langt segment uten dysplasi kan ha lavere individuell risiko enn en pasient med kort segment og lavgradig dysplasi [1].

Kilder

1. Krishnamoorthi R mfl. Factors Associated With Progression of Barrett's Esophagus: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2018. PMID: 29199147
2. Chandrasekar VT mfl. Significantly lower annual rates of neoplastic progression in short- compared to long-segment non-dysplastic Barrett's esophagus: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy 2019. PMID: 30939618
3. Sharma P mfl. The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett's esophagus: the Prague C & M criteria. Gastroenterology 2006. PMID: 17101315
4. Weusten BLAM mfl. Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2023. PMID: 37813356
5. Shaheen NJ mfl. Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus: An Updated ACG Guideline. American Journal of Gastroenterology 2022. PMID: 35354777
6. Alvarez Herrero L mfl. Validation of the Prague C&M classification of Barrett's esophagus in clinical practice. Endoscopy 2013. PMID: 24165812
7. Vahabzadeh B mfl. Validation of the Prague C & M criteria for the endoscopic grading of Barrett's esophagus by gastroenterology trainees: a multicenter study. Gastrointestinal Endoscopy 2012. PMID: 22248595