POSSUM-score for operativ morbiditets- og mortalitetsrisiko

Klinisk bakgrunn

POSSUM ble utviklet for å gi kirurgiske enheter et felles språk for risikojustert oppfølging av utfall. Rå mortalitet sier ingenting om pasientsammensetningen: en enhet som opererer eldre pasienter med omfattende komorbiditet vil ha høyere dødelighet enn en enhet med yngre, friskere pasienter, uavhengig av kirurgisk kvalitet. Uten et strukturert mål på pasientenes fysiologiske reserve og inngrepets alvorlighetsgrad blir sammenligninger mellom enheter eller kirurger meningsløse. POSSUM løser dette ved å kombinere preoperative fysiologiske variabler med operative faktorer til en predikert sannsynlighet for 30-dagers morbiditet og mortalitet.

Instrumentet har også en individuell klinisk anvendelse: å anslå risiko før større inngrep som støtte for samtykkeprosessen og ressursallokering. Her er imidlertid POSSUMs svakheter tydeligere, særlig når det gjelder kalibrering av absolutt risiko.

Beregning av POSSUM

POSSUM består av to deler: en fysiologisk skår basert på 12 variabler og en operativ alvorlighetsskår basert på 6 variabler. Hver variabel gis poeng på en eksponentiell skala med nivåene 1, 2, 4 eller 8, der 1 representerer normalt/minst avvikende og 8 representerer kraftig avvik. Den fysiologiske skåren spenner fra 12 til 88 og den operative fra 6 til 44.

De 12 fysiologiske variablene er: alder, kardiale tegn, luftveisanamnese, systolisk blodtrykk, pulsfrekvens, Glasgow Coma Scale, hemoglobin, hvite blodlegemer (leukocytter), serumurea, serumnatrium, serumkalium og EKG. De 6 operative variablene er: operativ alvorlighetsgrad, antall inngrep innen 30 dager, blodtap per operasjon, peritoneal kontaminasjon, forekomst av malignitet og hvor akutt operasjonen er.

Predikert morbiditet og mortalitet beregnes med logistiske ligninger:

$$\ln\left(\frac{\text{morbiditet}}{1 - \text{morbiditet}}\right) = -5{,}91 + 0{,}16 \times \text{fysiologisk skår} + 0{,}19 \times \text{operativ skår}$$

$$\ln\left(\frac{\text{mortalitet}}{1 - \text{mortalitet}}\right) = -7{,}04 + 0{,}13 \times \text{fysiologisk skår} + 0{,}16 \times \text{operativ skår}$$

Utviklingskohorten besto av pasienter ved Broadgreen Hospital i Liverpool og bygde på både retrospektiv og prospektiv analyse. Logistisk regresjon ga statistisk signifikante ligninger for både mortalitet og morbiditet (P < 0,001), og predikerte frekvenser avvek ikke signifikant fra observerte i den opprinnelige kohorten [1]. POSSUM ble publisert i 1991 og var opprinnelig ment for allmennkirurgiske pasienter.

Tolkning i praksis

POSSUM gir kontinuerlige sannsynligheter, ikke faste risikokategorier. Kalkulatoren omregner den kombinerte skåren til en prosentvis risiko for henholdsvis 30-dagers morbiditet og mortalitet. I motsetning til instrumenter med forhåndsdefinerte risikoklasser (som ASA-klassifikasjonen) finnes det ingen allment akseptert terskel for hva som er «høy risiko» i POSSUM. I praksis har ulike studier brukt ulike avgrensninger, ofte basert på desiler av predikert risiko i egen populasjon [2].

Klinisk kan man tenke i tre grove nivåer:

Disse terskelverdiene er ikke validert i en svensk kontekst og skal tolkes som veiledende. Ved sammenlignende gjennomgang mellom enheter er det predikert mot observert mortalitet (O/E-ratio) som er det sentrale målet, ikke det individuelle tallet.

Validering og ytelse

I en stor ekstern validering ved Royal Perth Hospital (31 152 pasienter, 2014 til 2021) viste POSSUM god diskriminasjon for 30-dagers mortalitet med AUROC 0,881, sammenlignbart med P-POSSUM (AUROC 0,893), men lavere enn nyere instrumenter som SORT (AUROC 0,922) og NZRISK (AUROC 0,909). Alle fire instrumentene overestimerte imidlertid risikoen konsekvent. Kalibreringsplott viste at POSSUM og P-POSSUM var betydelig dårligere kalibrert enn SORT, og forfatterne konkluderte med at ingen av instrumentene var godt nok kalibrert til å støtte delt beslutningstaking basert på absolutt risiko [2].

En systematisk oversikt fra 2025 av risikoskårer ved store abdominalkirurgiske inngrep (10 studier, fra 193 til over 116 000 pasienter) fant at POSSUM og P-POSSUM ga moderat til høy prediktiv nøyaktighet ved akutte inngrep, men ofte overestimerte mortaliteten, særlig ved laparoskopiske prosedyrer. NSQIP-baserte modeller presterte bedre ved elektive inngrep. Oversikten understreket at ytelsen er kontekstavhengig, og at ingen modell viste konsekvent overlegenhet på tvers av kirurgiske typer [3].

Ved elektiv leverreseksjon (194 pasienter, Regensburg 2020 til 2023) var diskriminasjonen bare moderat: AUC 0,696 for klinisk relevant morbiditet (Clavien-Dindo ≥II) og AUC 0,697 for alvorlig morbiditet (≥IIIa). P-POSSUM nådde AUC 0,755 for mortalitet. Kalibreringen var mangelfull med kalibreringshelninger under 1 (β 0,837 til 0,907), noe som tyder på systematisk overprediksjon. Etter lokal rekalibrering ble ytelsen bedre, og beslutningsanalyse viste klinisk nytte [4].

En oversikt over risikojusterte skårer ved kolorektal kirurgi konstaterte at POSSUM og P-POSSUM overestimerer mortaliteten hos pasienter som gjennomgår kolorektal kirurgi, noe som førte til utviklingen av CR-POSSUM, en spesialitetstilpasset variant med færre variabler [5].

Oppsummert: diskriminasjonen er generelt god (AUROC rundt 0,88 i blandede kirurgiske populasjoner), men kalibreringen er det svake punktet. Overestimering av risiko er det dominerende problemet, særlig hos lavrisikopasienter og ved minimalt invasiv kirurgi.

Begrensninger

POSSUM er utledet fra allmennkirurgiske pasienter i Liverpool på slutten av 1980-tallet. Siden da har perioperativ behandling utviklet seg betydelig, noe som innebærer at modellens absolutte risikoprediksjoner gradvis har blitt for høye i forhold til faktiske utfall. Dette er en kalibreringsdrift som ikke bare gjelder POSSUM, men også nyere instrumenter, men den er mer uttalt for POSSUM [2].

Instrumentet gjelder ikke for:

• Kardiotorakal kirurgi og nevrokirurgi, som ikke var representert i utviklingskohorten.
• Pediatrisk kirurgi, fordi skåringen er utformet for voksne.
• Laparoskopiske inngrep, der overprediksjon er godt dokumentert [3].
• Spesialisert hepatobiliær kirurgi uten lokal rekalibrering [4].

En vanlig feil er å bruke POSSUM som eneste grunnlag for en individuell samtykkesamtale. Den absolutte risikoprosenten kan være misvisende høy, særlig hos pasienter med lav fysiologisk skår. En annen feil er å bruke original-POSSUM til mortalitetsprediksjon hos lavrisikopasienter uten å ta hensyn til at Portsmouth-modifikasjonen (P-POSSUM) ble utviklet spesielt for å korrigere overprediksjonen i dette segmentet. P-POSSUM bruker de samme variablene, men andre regresjonskoeffisienter.

Ved sammenlignende gjennomgang mellom enheter er det viktig at POSSUM-skåren beregnes konsekvent og at datainnsamlingen er fullstendig. Fysiologiske variabler skal registreres på operasjonstidspunktet, ikke retrospektivt fra journalen, fordi pasientens tilstand kan ha endret seg i tiden før inngrepet.

Kilder

1. Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: a scoring system for surgical audit. Br J Surg. 1991. PMID: 2021856
2. Torlot F, Yew CY, Reilly JR mfl. External validity of four risk scores predicting 30-day mortality after surgery. BJA Open. 2022. PMID: 37588588
3. Lam V, Loon MM, Alrawe M mfl. Comparative Predictive Accuracy of ASA, POSSUM, and NSQIP Risk Scoring Systems in Major Abdominal Surgeries: A Systematic Review. Cureus. 2025. PMID: 40636630
4. Bogovic N, Fischer AK, Acs M mfl. External validation and logistic recalibration of POSSUM and P-POSSUM for predicting postoperative morbidity and mortality after elective hepatic resection. BMC Surg. 2026. PMID: 41588405
5. Leung E, McArdle K, Wong LS. Risk-adjusted scoring systems in colorectal surgery. Int J Surg. 2011. PMID: 21059414