Pittsburgh Response to Endovascular therapy (PRE)-score

Klinisk bakgrunn

Ved akutt storkarokklusjon (LVO) i fremre sirkulasjon har endovaskulær trombektomi i flere år vært evidensbasert, men nytten varierer sterkt mellom pasienter. Alder, hjerneslagets alvorlighetsgrad og infarktets utbredelse på behandlingstidspunktet er variablene som best forutsier om rekanaliseringen vil føre til godt funksjonelt utfall. Uten et strukturert verktøy risikerer vurderingen å bli intuitiv og inkonsekvent, særlig hos eldre pasienter med utbredte iskemiske forandringer der beslutningen om å avstå fra trombektomi er vanskelig. Pittsburgh Response to Endovascular therapy (PRE)-skåren ble utviklet nettopp for å kvantifisere samspillet mellom disse tre faktorene i ett enkelt tall og dermed lette prognostisk rådgivning og pasientutvelgelse.

Beregning av Pittsburgh Response to Endovascular therapy

PRE-skåren beregnes slik:

$$\text{PRE-skår} = \text{alder (år)} + 2 \times \text{NIHSS ved baseline} - 10 \times \text{ASPECTS}$$

De tre inngående variablene er:

• Alder i hele år
• NIHSS ved baseline, altså hjerneslagets alvorlighetsgrad ved presentasjon
• ASPECTS, altså Alberta Stroke Program Early CT Score på CT uten kontrast, der 10 betyr ingen iskemiske forandringer og 0 betyr utbredt affeksjon av hele MCA-territoriet

En høy verdi innebærer høy alder, høy NIHSS og lav ASPECTS, altså en pasient med dårlige forutsetninger for godt utfall. En lav verdi innebærer ung alder, lav NIHSS og høy ASPECTS.

Utledningskohorten besto av 247 konsekutivt behandlede pasienter med LVO i fremre sirkulasjon ved Grady Memorial Hospital i Atlanta [1]. Utfallet som ble modellert, var godt funksjonelt utfall, definert som modified Rankin Scale (mRS) 0 til 2 etter 90 dager. De tre variablene ble identifisert som uavhengige prediktorer i logistisk regresjon og satt sammen til skårformelen. I utledningskohorten var AUC for godt utfall 0,79 [1]. Skåren ble deretter validert internt i to ytterligere institusjonelle kohorter: University of Pittsburgh Medical Center (UPMC, N=393, AUC=0,79) og Unitat d'Ictus Vall d'Hebron i Barcelona (N=204, AUC=0,72) [1].

Tolkning i praksis

PRE-skåren er ikke en binær beslutningsregel, men et spektrum der nytten av vellykket rekanalisering varierer. I utledningsstudien ble tre klinisk relevante intervaller identifisert [1]:

Den eksterne valideringen i Trevo2-kohorten fant maksimal behandlingsnytte i intervallet PRE-skår 0 til 24, der andelen med godt utfall var 60 prosent blant vellykket rekanaliserte pasienter mot 12,5 prosent blant ikke-rekanaliserte (p=0,002) [2]. For pasienter med PRE-skår ≥ 50 var utfallene dårlige uavhengig av rekanalisering (11,8 prosent mot 0,0 prosent, p=0,49) [2], noe som bekrefter funnet fra utledningsstudien om at høye skårer markerer nytteløs rekanalisering.

Det er viktig å merke seg at grensene for nytte ikke var identiske mellom studiene. Utledningskohorten fant nytte i intervallet −24 til +49, mens Trevo2-valideringen fant tydeligst nytte i intervallet 0 til 24. Begge studiene var likevel enige om at PRE-skår ≥ 50 markerer en gruppe der rekanalisering ikke bedrer utfallet.

Validering og ytelse

I tillegg til de interne valideringskohortene ved UPMC og Vall d'Hebron er PRE-skåren validert eksternt i Trevo2, en randomisert kontrollert studie som sammenlignet stentretrieveren Trevo med Merci-devicen [2]. I denne populasjonen viste PRE-skåren en AUC på 0,75 for godt utfall (mRS 0 til 2 etter 3 måneder), noe som var på linje med andre preintervensjonelle skårer som THRIVE og HIAT-2 [2].

En oversikt fra 2018 konstaterte at PRE-skåren og sammenlignbare preintervensjonelle skårer (THRIVE, HIAT-2, SPAN-100) alle presterer med moderat prognostisk nøyaktighet, med AUC i området 0,68 til 0,73 i publiserte kohorter [3]. Oversikten fant at PRE-skåren og HIAT-2 var skårene som best identifiserte pasienter med maksimal nytte av vellykket reperfusjon [3].

I en moderne kohort fra 2024 (N=347, fremre sirkulasjon, to trombektomisentre) presterte PRE-skåren med en AUC på 0,681 (95% KI 0,624 til 0,738) for å forutsi dårlig utfall (mRS 4 til 6 etter 90 dager) [4]. Dette var lavere enn den nyere CLEOS-skåren (AUC 0,742, p<0,01), som i tillegg inkorporerer perfusjonsbasert CBV-indeks og glukose [4]. PRE-skåren var imidlertid numerisk sammenlignbar med THRIVE (AUC 0,705) og HIAT-2 (AUC 0,700) i samme kohort [4]. Den noe lavere ytelsen i denne moderne kohorten kan gjenspeile endret pasientseleksjon, lengre tid til behandling og at pasienter med utbredte infarkter nå i større grad behandles, noe som utvider spekteret.

I utledningsstudien var PRE-skåren bedre enn THRIVE (p=0,03) og SPAN-100 (p=0,007) til å forutsi godt utfall, med en tendens til overlegenhet i forhold til HIAT-2 (p=0,06) og iSCORE (p=0,051) [1]. Denne relative overlegenheten er ikke konsekvent reprodusert i eksterne kohorter, der skåren som regel presterer på tilsvarende nivå.

Begrensninger

PRE-skåren gjelder bare for storkarokklusjoner i fremre sirkulasjon. Det finnes ikke grunnlag for å bruke skåren ved basilarisokklusjon eller bakre sirkulasjon, og den skal ikke brukes i disse tilfellene.

Skåren bygger utelukkende på variabler som samles inn før behandling, noe som er en styrke for beslutningsstøtte, men innebærer at den ikke tar hensyn til prosedyrerelaterte faktorer som grad av rekanalisering, prosedyretid eller komplikasjoner. En pasient med PRE-skår i nyttesonen kan likevel få dårlig utfall ved suboptimal rekanalisering, og skåren sier ingenting om teknisk gjennomførbarhet.

ASPECTS er en subjektiv vurdering med kjent interobservatørvariabilitet, særlig ved lave verdier. Dette påvirker skårens reproduserbarhet i klinisk praksis. Automatisert ASPECTS-vurdering kan redusere denne variabiliteten, men er ikke validert spesifikt for PRE-skåren.

Skåren mangler variabler for kollateral status, perfusjonsavbildning, tid fra symptomdebut til behandling, samt glukose og andre metabolske faktorer. Nyere skårer som CLEOS, som inkorporerer CBV-indeks fra perfusjons-CT og glukose, har vist bedre diskriminering i moderne kohorter [4]. Dette tyder på at PRE-skåren kan undervurdere prognostisk informasjon som er tilgjengelig ved moderne slagenheter.

Terskelen PRE-skår ≥ 50 for nytteløs rekanalisering bygger på observasjonelle data og en post hoc-analyse av Trevo2 [1, 2]. Den er ikke validert prospektivt i en beslutningsregel der pasienter med høy skår systematisk ikke tilbys behandling. En slik implementeringsstudie mangler for alle preintervensjonelle skårer [3]. Terskelen bør derfor brukes som støtte for prognostisk rådgivning, ikke som eneste kriterium for å avstå fra trombektomi.

Kilder

1. Rangaraju S m.fl. Pittsburgh Response to Endovascular therapy (PRE) score: optimizing patient selection for endovascular therapy for large vessel occlusion strokes. J Neurointerv Surg. 2015;7(11):783-8. PMID: 25320054
2. Ali Raza S m.fl. Pittsburgh response to endovascular therapy score as a pre-treatment prognostic tool: External validation in Trevo2. Int J Stroke. 2017;12(5):494-501. PMID: 27811307
3. Raza SA, Rangaraju S. A Review of Pre-Intervention Prognostic Scores for Early Prognostication and Patient Selection in Endovascular Management of Large Vessel Occlusion Stroke. Interv Neurol. 2018;7(3-4):171-181. PMID: 29719555
4. Karamchandani RR m.fl. Validation of the Charlotte Large Artery Occlusion Endovascular Therapy Outcome Score in a Modern Cohort of Thrombectomy Patients. Neurol Int. 2025;17(8):130. PMID: 40863999