Pittsburgh-knereglene

Klinisk bakgrunn

Pittsburgh-knereglene ble utviklet for å skille ut hvilke pasienter med akutt kneskade som faktisk trenger røntgen, og hvilke som kan unnlate det uten at en fraktur overses. Problemet er velkjent: bare omkring 5 % av alle knerøntgenundersøkelser som tas i akuttmottak, viser en fraktur, samtidig som 86 % av frakturene som finnes, oppstår ved stumpt traume eller fall [5]. Uten en beslutningsregel blir røntgenfrekvensen høy og treffsikkerheten lav, særlig fordi klinisk undersøkelse alene har dårlig evne til å utelukke fraktur. Regelen er konstruert for å ha høy sensitivitet, det vil si at nesten alle frakturer skal fanges opp, med en rimelig spesifisitet for å redusere antallet unødvendige undersøkelser.

Beregning av Pittsburgh-knereglene

Regelen bygger på tre variabler: skademekanisme, alder og gangfunksjon. Indikasjon for knerøntgen foreligger når skademekanismen er stumpt traume eller fall, og minst ett av følgende kriterier er oppfylt:

$$\text{Røntgen indisert} = \text{Mekanisme (stumpt traume eller fall)} \times \left( \text{Alder} < 12 \text{ eller } \text{Alder} > 50 \right) \lor \left( \text{Kan ikke gå 4 belastede steg} \right)$$

De tre variablene er:

• Mekanisme: stumpt traume eller fall (Ja/Nei). Hvis mekanismen er noe annet, for eksempel vridning uten fall, er regelen ikke anvendbar og gir ingen indikasjon for røntgen.
• Alder i år. Aldersgrensene < 12 år og > 50 år er inkluderende, det vil si at pasienter som er 12, 13, ..., 50 år gamle, havner utenfor alderskriteriet.
• Kan ikke gå 4 belastede steg i akuttmottaket (Ja/Nei). Dette vurderes umiddelbart ved anamnese og klinisk undersøkelse, ikke i etterkant.

Utledningsstudien ble gjennomført i to faser ved Mercy Hospital of Pittsburgh [1]. Fase I var en retrospektiv journalgjennomgang av 201 konsekutive pasienter som hadde fått knerøntgen i akuttmottaket i løpet av en periode på 10 måneder. Med logistisk regresjon ble 11 kliniske indikatorer analysert for å identifisere hvilke som best predikerte fraktur. Fase II var en prospektiv validering på 133 konsekutive pasienter med kneskader, der alle gjennomgikk røntgen uavhengig av regelen. I den prospektive kohorten viste regelen 100 % sensitivitet og 79 % spesifisitet, med en feilklassifiseringsrate på 20 %. Antallet røntgenundersøkelser kunne reduseres med 78 % dersom regelen ble fulgt [1].

Tolkning i praksis

Regelen gir en binær beslutning: røntgen eller ikke røntgen. Det finnes ingen risikonivåer eller graderinger. Anvendelsen er direkte:

Det er viktig å merke seg at regelen bare er ment for å utelukke fraktur. Den sier ingenting om bløtdelsskader, menisk- eller leddbåndsskader, som kan kreve videre utredning uavhengig av røntgenfunnet.

Validering og ytelse

Den mest omfattende eksterne valideringen av Pittsburgh-knereglene ble gjennomført som en prospektiv, blindet multisenterstudie ved tre amerikanske akuttmottak [2]. Til sammen 934 pasienter med knesmerter som krevde røntgen ble inkludert. Blant de 745 pasientene der Pittsburgh-regelen kunne anvendes, var det 91 frakturer (12,2 %). Regelen overså én fraktur, noe som ga en sensitivitet på 99 % (95 % KI 94 til 100 %) og en spesifisitet på 60 % (95 % KI 56 til 64 %) [2]. I samme studie ble Pittsburgh-regelen sammenlignet med Ottawa Knee Rule, som hadde en sensitivitet på 97 % (95 % KI 90 til 99 %), men en betydelig lavere spesifisitet på 27 % (95 % KI 23 til 30 %). Pittsburgh-regelen var altså mer spesifikk uten tap av sensitivitet [2].

En senere nederlandsk studie fra 2013 sammenlignet de to reglene med hensyn til diagnostisk nøyaktighet og interobservatørreproduserbarhet hos voksne pasienter (18 år og eldre) med isolerte kneskader [3]. Studien omfattet 90 skader, hvorav 7 var frakturer (7,8 %). Begge reglene viste samme sensitivitet på 0,86 (95 % KI 0,57 til 0,96), men Pittsburgh-regelen var signifikant mer spesifikk (0,51, 95 % KI 0,44 til 0,59) enn Ottawa-regelen (0,27, 95 % KI 0,21 til 0,35), P = 0,002. Interobservatørsamsvaret var høyere for Pittsburgh-regelen (κ = 0,71, 95 % KI 0,57 til 0,86) enn for Ottawa-regelen (κ = 0,51, 95 % KI 0,32 til 0,71) [3].

En studie fra 2006 undersøkte om Pittsburgh-regelen kunne brukes av triagesykepleiere i stedet for leger [4]. Til sammen 152 pasienter ble inkludert, med 13 frakturer (8,6 %). Samsvaret mellom sykepleiere og leger var høyt (samlet κ = 0,83). Sensitiviteten var imidlertid bare 77 % for både leger og sykepleiere, og 4 av 13 frakturer ville ha blitt oversett [4]. Dette er et tydelig dårligere resultat enn i tidligere valideringer og viser at regelens ytelse varierer mellom populasjoner og studiemiljøer.

Begrensninger

Pittsburgh-knereglene gjelder bare ved stumpt traume eller fall som skademekanisme. Ved vridningsskader, penetrerende traume eller patologiske frakturer er regelen ikke anvendbar og skal ikke brukes som begrunnelse for å unnlate røntgen.

Sensitiviteten varierer sterkt mellom studier, fra 99 % i multisenterstudien [2] til 77 % i triagestudien [4]. Den lavere sensitiviteten i enkelte kohorter kan delvis forklares av lave frakturtall, ulike pasientpopulasjoner og forskjeller i hvordan variablene vurderes klinisk. Regelen er ikke pålitelig nok til å brukes som eneste kriterium hos pasienter med høy klinisk mistanke om fraktur, uavhengig av utfallet.

Regelen tar ikke hensyn til lokal palpasjonsømhet, hemartrose eller feilstilling, som er variabler som inngår i Ottawa Knee Rule og som klinikere ofte vektlegger uavhengig av formell regel. Ottawa Knee Rule bygger i tillegg på alder, ømhet over patella eller fibulahodet, manglende evne til å bøye kneet til 90 grader og manglende evne til å gå 4 steg. En pasient som kan gå 4 belastede steg, men har uttalt punktømhet over fibulahodet eller patella, kan ha en fraktur som regelen ikke fanger opp.

Pittsburgh-knereglene har ikke fått samme utbredelse i klinisk praksis som Ottawa Knee Rule, og i mange retningslinjer og implementeringsstudier prioriteres sistnevnte. ACR Appropriateness Criteria for akutt kneskade nevner kliniske beslutningsregler generelt som et verktøy for å redusere unødvendig røntgen, men spesifiserer ikke Pittsburgh-regelen [5].

Kilder

1. Seaberg DC, Jackson R. Clinical decision rule for knee radiographs. Am J Emerg Med. 1994;12(5):541-3. PMID: 8060409
2. Seaberg DC, Yealy DM, Lukens T m.fl. Multicenter comparison of two clinical decision rules for the use of radiography in acute, high-risk knee injuries. Ann Emerg Med. 1998;32(1):8-13. PMID: 9656942
3. Cheung TC, Tank Y, Breederveld RS m.fl. Diagnostic accuracy and reproducibility of the Ottawa Knee Rule vs the Pittsburgh Decision Rule. Am J Emerg Med. 2013;31(4):641-5. PMID: 23399332
4. Simon LV, Matteucci MJ, Tanen DA m.fl. The Pittsburgh Decision Rule: triage nurse versus physician utilization in the emergency department. J Emerg Med. 2006;31(3):247-50. PMID: 16982354
5. Tuite MJ, Kransdorf MJ, Beaman FD m.fl. ACR Appropriateness Criteria Acute Trauma to the Knee. J Am Coll Radiol. 2015;12(11):1164-72. PMID: 26541130