PIRO-score for samfunnservervet pneumoni

Klinisk bakgrunn

Samfunnservervet pneumoni som krever intensivbehandling har en mortalitet på 11 til 56 prosent, og behovet for et prognostisk instrument spesielt for denne populasjonen er åpenbart. De etablerte skårsystemene PSI og CURB-65 er konstruert for beslutninger om sykehusinnleggelse og behandlingsnivå fra akuttmottak, ikke for prognostisk stratifisering av pasienter som allerede er innlagt på intensivavdeling. I en systematisk oversikt og metaanalyse av prediksjonsregler for samfunnservervet pneumoni ble åtte skårer inkludert, men ingen av dem var ment for pasienter som allerede behandles på intensivavdeling [4]. PIRO-skåren ble utviklet nettopp for dette gapet: å vurdere 28-dagersmortalitet hos pasienter som allerede er innlagt på intensivavdeling for samfunnservervet pneumoni, og å gjøre det med variabler som er klinisk meningsfulle i denne sammenhengen.

Beregning av PIRO

PIRO bygger på konseptet predisposisjon, insult, respons og organdysfunksjon (predisposition, insult, response and organ dysfunction), tilpasset samfunnservervet pneumoni. Skåren beregnes som summen av åtte binære variabler:

$$\text{PIRO} = P + I + R + O$$

der hver komponent gir 0 eller 1 poeng:

• Predisposisjon (P): Komorbiditet (KOLS eller immunsuppresjon) samt alder >70 år (to variabler)
• Insult (I): Bakteriemi samt multilobære infiltrater på røntgen thorax (to variabler)
• Respons (R): Sjokk samt uttalt hypoksemi (PaO₂/FiO₂ <250) (to variabler)
• Organdysfunksjon (O): Akutt respiratorisk distress-syndrom (ARDS) samt akutt nyresvikt (to variabler)

Total skår spenner fra 0 til 8. Alle variabler vurderes innen 24 timer etter innleggelse på intensivavdeling.

Utledningskohorten besto av 529 voksne pasienter med samfunnservervet pneumoni som krevde intensivbehandling, samlet prospektivt ved 33 intensivavdelinger [1]. Utfallet som ble modellert, var 28-dagersmortalitet. Gjennomsnittet for PIRO-skåren var signifikant høyere hos pasienter som døde, enn hos overlevende (4,6 ± 1,2 mot 2,3 ± 1,4). I Cox-regresjon var de tre høyeste risikonivåene signifikant assosiert med død: mild risiko (HR 1,8; 95% KI 1,1 til 2,9), høy risiko (HR 3,1; 95% KI 2,0 til 4,7) og svært høy risiko (HR 6,3; 95% KI 4,2 til 9,4) [1].

Tolkning i praksis

Skåren grupperes i fire risikonivåer, og hvert nivå har en tydelig klinisk betydning:

Høyere PIRO-skår var i utledningskohorten også assosiert med forlenget opphold på intensivavdeling og flere dager med mekanisk ventilasjon [1], noe som gjør skåren relevant også for vurdering av ressursbehov.

Validering og ytelse

I utledningskohorten presterte PIRO med en AUC på 0,88 for prediksjon av 28-dagersmortalitet, noe som var signifikant bedre enn både APACHE II (AUC 0,75) og ATS/IDSA-kriteriene (AUC 0,80) i samme populasjon [1]. Disse tallene stammer fra utledningsstudien og er dermed optimistisk vinklet.

Ekstern validering er begrenset. I en tyrkisk multisenterstudie ble 413 pasienter med alvorlig samfunnservervet pneumoni ved 19 intensivavdelinger mellom 2008 og 2011 analysert retrospektivt [2]. CAP PIRO-skåren var i multivariat analyse en uavhengig risikofaktor for mortalitet på intensivavdeling (OR 2,0; 95% KI 1,3 til 2,9), noe som støtter skårens prognostiske verdi i en uavhengig kohort. Bilateral lungeaffeksjon var den andre uavhengige risikofaktoren (OR 2,5; 95% KI 1,1 til 5,7) [2].

I en annen populasjon presterte PIRO betydelig dårligere. Pereira og medarbeidere analyserte 265 intensivpasienter med pandemisk H1N1-influensapneumoni og fant en AUC på 0,64 (95% KI 0,56 til 0,71) for PIRO-CAP for prediksjon av mortalitet på intensivavdeling [3]. Dette var på linje med PSI (AUC 0,72) og CURB-65 (AUC 0,67) i samme kohort, og ingen av skårene kunne identifisere en pålitelig lavrisikogruppe. Observert mortalitet blant pasienter som ble klassifisert som lavrisiko med PIRO-CAP, var 13,7 prosent [3]. Resultatet illustrerer at PIRO, i likhet med andre pneumonispesifikke skårer, ikke er robust i populasjoner med virale pneumonier av annen etiologi enn bakteriell samfunnservervet pneumoni.

En systematisk oversikt fra 2012 identifiserte og metaanalyserte åtte prediksjonsregler for alvorlig samfunnservervet pneumoni, men inkluderte ikke PIRO blant dem [4]. Det skyldes sannsynligvis at oversikten fokuserte på beslutninger om innleggelse på intensivavdeling fra akuttmottak, mens PIRO er ment for pasienter som allerede er innlagt på intensivavdeling. PIRO har dermed en annen klinisk problemstilling og er ikke direkte sammenlignbar med PSI, CURB-65, SMART-COP eller SCAP-skår i denne sammenhengen.

Begrensninger

PIRO er utledet spesifikt hos intensivpasienter med samfunnservervet pneumoni og skal ikke brukes til beslutninger om innleggelse på intensivavdeling fra akuttmottak. Til det formålet finnes ATS/IDSA 2007-kriteriene, SMART-COP og SCAP-skår, som alle er validert for å identifisere pasienter som trenger intensivbehandling [4].

Skåren er ikke validert i populasjoner med virale pneumonier, og ytelsen ved H1N1-pneumoni var dårlig [3]. Den bør brukes med forsiktighet hos pasienter med influensapneumoni eller andre virale etiologier.

Fire av åtte variabler (sjokk, uttalt hypoksemi, ARDS, akutt nyresvikt) fanger opp organdysfunksjon som allerede har manifestert seg ved innleggelse på intensivavdeling. Skåren måler dermed delvis hvor syk pasienten allerede er, snarere enn å predikere fremtidig forverring. Dette er en konsekvens av utformingen: PIRO er et prognostisk instrument for mortalitet, ikke et tidlig varslingsinstrument. Skåren bør heller ikke brukes alene som grunnlag for å begrense behandling hos den enkelte pasient.

Bakteriemi som variabel forutsetter at svar på blodkultur foreligger, noe som i klinisk praksis ofte tar 24 til 48 timer. Skåren kan derfor i utgangspunktet beregnes uten denne variabelen og revideres når mikrobiologiske data foreligger, noe som innebærer at skåren kan endre seg i løpet av det første døgnet.

Komorbiditetsvariabelen er begrenset til KOLS og immunsuppresjon. Andre viktige komorbiditeter som kronisk hjertesvikt, levercirrose eller kronisk nyresykdom inngår ikke, til tross for at de er kjente risikofaktorer for mortalitet ved samfunnservervet pneumoni.

Eksterne valideringsstudier er få, og ingen prospektiv ekstern validering i en uavhengig kohort av bakteriell samfunnservervet pneumoni på intensivavdeling er publisert i større skala. Den tyrkiske studien [2] var retrospektiv og inkluderte en annen pasientpopulasjon med hensyn til etiologi og resistensmønstre.

Kilder

1. Rello J, Rodriguez A, Lisboa T m.fl. PIRO score for community-acquired pneumonia: a new prediction rule for assessment of severity in intensive care unit patients with community-acquired pneumonia. Crit Care Med. 2009;37(2):456-62. PMID: 19114916
2. Erdem H, Turkan H, Cilli A m.fl. Mortality indicators in community-acquired pneumonia requiring intensive care in Turkey. Int J Infect Dis. 2013;17(9):e768-72. PMID: 23664334
3. Pereira JM, Moreno RP, Matos R m.fl. Severity assessment tools in ICU patients with 2009 influenza A (H1N1) pneumonia. Clin Microbiol Infect. 2012;18(10):1040-8. PMID: 22264290
4. Marti C, Garin N, Grosgurin O m.fl. Prediction of severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2012;16(4):R141. PMID: 22839689