Perioperative Nutrition Screen (PONS)

Klinisk bakgrunn

Perioperativ underernæring er en uavhengig risikofaktor for postoperative komplikasjoner, forlenget liggetid, økt reinnleggelse og økt dødelighet. Likevel forblir underernæring ofte oversett i preoperativ praksis, og det manglet lenge et screeningverktøy som var spesielt utformet for kirurgiske pasienter. Eksisterende verktøy som Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) og Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) ble opprinnelig validert for innlagte pasienter generelt, ikke for den preoperative konteksten [1, 5].

Perioperative Nutrition Screen (PONS) ble introdusert i 2018 i en felles konsensuserklæring fra American Society for Enhanced Recovery (ASER) og Perioperative Quality Initiative (POQI), nettopp for å fylle dette tomrommet [1]. Formålet er å raskt og rutinemessig identifisere kirurgiske pasienter med ernæringsrisiko preoperativt, slik at de kan henvises til en fullstendig vurdering hos klinisk ernæringsfysiolog og tilbys ernæringsoptimalisering før inngrepet. PONS er ikke et diagnostisk instrument, men en port til videre utredning og håndtering.

Beregning av Perioperative Nutrition Screen

PONS består av fire kriterier som alle rutinemessig er tilgjengelige ved preoperativ vurdering. Ett poeng gis for hvert positive kriterium på følgende måte:

$$\text{PONS} = \mathbb{1}(\text{BMI} < 18{,}5 \text{ hvis alder} \leq 65 \text{, ellers BMI} < 20) + \mathbb{1}(\text{vekttap} > 10$$

Det siste kriteriet, serumalbumin, er valgfritt. Screeningen kan fullføres med bare de tre første kriteriene hvis albumin ikke er tilgjengelig. Albumin skal bare regnes som positivt hvis den lave verdien ikke kan forklares av lever- eller nyresvikt alene [1].

Ett positivt kriterium, altså PONS $\geq 1$, innebærer at det foreligger ernæringsrisiko. Instrumentet er binært i sin tolkning: enten foreligger det risiko, eller så gjør det ikke det. Skårens høyde har ingen etablert gradering av risikonivå i den opprinnelige beskrivelsen [1].

PONS er tilpasset fra MUST. Den vesentlige forskjellen er at PONS har en aldersdifferensiert BMI-terskel, legger til albumin som valgfritt kriterium og beholder spørsmålene om utilsiktet vekttap og redusert peroralt inntak fra MUST [3, 5].

Utviklingen skjedde innenfor rammen av POQIs ekspertkonsensus i 2018 og var ikke basert på en primær empirisk kohortstudie med modellert risikoprediksjon. Konsensuserklæringen samlet internasjonale eksperter innen anestesi, kirurgi og ernæring for å formulere retningslinjer for perioperativ ernæringsscreening og -behandling [1]. PONS ble der presentert som et praktisk verktøy for klinisk implementering, med støtte i eksisterende evidens om sammenhengen mellom underernæring og postoperative utfall.

Tolkning i praksis

Et positivt screeningresultat skal altså utløse en fullstendig vurdering, ikke umiddelbart føre til ernæringsbehandling. Ved Duke University, der PONS ble utviklet, ble det innført en preoperativ telefonscreening der pasienter med positivt PONS-svar kalles inn til en preoperativ poliklinisk vurdering og vurderes av klinisk ernæringsfysiolog. Pasienter med positiv screening tilbys proteinrike perorale ernæringstilskudd i 2 til 4 uker før kirurgi samt immunernæring i 5 dager preoperativt [3].

Ved elektiv kirurgi kan et positivt PONS-svar begrunne at inngrepet utsettes for å gi rom for ernæringsoptimalisering. Ved akutt kirurgi er dette sjelden mulig, men positiv screening bør da føre til tidlig postoperativ ernæringsstøtte.

Validering og ytelse

Den største valideringsstudien til nå ble gjennomført ved Duke University og omfattet 3 151 pasienter med PONS-vurdering mellom januar 2019 og september 2020 [2]. I multivariat regresjon, justert for viktige kovariater, viste de enkelte PONS-komponentene følgende sammenhenger med postoperative utfall:

• Utilsiktet vekttap >10 % var assosiert med 22,4 % forlenget liggetid ($P < 0{,}0001$) og økt 30-dagers reinnleggelse (OR 2,44, 95 % KI 1,73 til 3,44).
• Peroralt inntak <50 % av vanlig den siste uken var assosiert med 25 % forlenget liggetid ($P < 0{,}001$).
• Serumalbumin <3,0 g/dL var assosiert med 29,9 % forlenget liggetid ($P < 0{,}001$) og økt 30-dagers reinnleggelse (OR 2,66, 95 % KI 1,63 til 4,35).
• Lav BMI var ikke assosiert med forlenget liggetid i den justerte analysen, bare i univariat analyse [2].

En kinesisk studie ved Peking University First Hospital inkluderte 915 pasienter på 65 til 90 år som gjennomgikk ikke-kardial kirurgi [4]. PONS $\geq 1$ identifiserte 27,3 % som risikopasienter. I justert analyse var PONS $\geq 1$ assosiert med økt risiko for postoperative komplikasjoner innen 30 dager (OR 2,31, 95 % KI 1,68 til 3,18, $P < 0{,}001$). Diskrimineringsevnen for å forutsi alle postoperative komplikasjoner var imidlertid lav, med AUC 0,595 (95 % KI 0,558 til 0,633). Når komplikasjonene deles opp etter type, presterte PONS bedre for kirurgirelaterte komplikasjoner (AUC 0,803) og infeksjoner (AUC 0,754), mens evnen til å forutsi kardiovaskulære komplikasjoner var dårligere (AUC 0,611). Disse subgruppeanalysene bygger imidlertid på lave hendelsestall og må tolkes med forsiktighet [4].

I en prospektiv multisenterstudie fra Hellas med 1 649 pasienter som gjennomgikk større bukkirurgi, ble åtte screeningverktøy, inkludert PONS, sammenlignet med Subjective Global Assessment (SGA) som referansestandard [6]. MUST ble identifisert som det mest validerte verktøyet med AUC 0,79 og best balanse mellom sensitivitet og spesifisitet. PONS presterte ikke blant de beste verktøyene i denne studien, selv om spesifikke AUC-verdier for PONS ikke oppgis i sammendraget. Studien understreker at PONS, til tross for at det er det eneste verktøyet som er utviklet spesifikt for kirurgiske pasienter, ennå ikke har overbevisende ekstern evidens for overlegen ytelse sammenlignet med etablerte verktøy [6].

Begrensninger

PONS er utviklet for voksne kirurgiske pasienter og er ikke validert for barn, gravide eller pasienter som gjennomgår akutt kirurgi der det ikke er tid til preoperativ optimalisering.

Lav BMI som enkeltkriterium var ikke assosiert med forlenget liggetid i den justerte analysen i valideringsstudien fra Duke [2]. Dette reiser spørsmål om BMI-kriteriets bidrag til instrumentets prediktive verdi, særlig tatt i betraktning at aldersdifferensieringen av BMI-terskelen (18,5 for yngre, 20 for eldre) mangler sterk empirisk forankring i den perioperative litteraturen.

Albumin er et akuttfaseprotein og påvirkes av inflammasjon, leverfunksjon og væskebalanse. Et lavt albumin kan gjenspeile systemisk inflammasjon eller organsvikt snarere enn underernæring. PONS foreskriver derfor at albumin bare skal regnes som positivt hvis lever- eller nyresvikt ikke er den eneste årsaken, men denne avgrensningen er vanskelig å gjøre konsekvent i klinisk praksis [1, 5].

Instrumentets diskrimineringsevne for å forutsi samlede postoperative komplikasjoner er lav (AUC omkring 0,60 i den kinesiske kohorten) [4]. PONS bør derfor ikke brukes som et frittstående beslutningsstøtteverktøy for å forutsi individuell komplikasjonsrisiko, men som en screeningport som utløser videre vurdering.

En praktisk fallgruve er at PONS kan overse pasienter med sarkopeni eller overvektige pasienter med dårlig ernæringsstatus. En pasient med høy BMI, men uttalt tap av muskelmasse kan ha normal eller høy BMI og dermed ikke utløse BMI-kriteriet, men likevel være kraftig underernært [5].

Kilder

1. Wischmeyer PE m.fl. American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative joint consensus statement on nutrition screening and therapy within a surgical enhanced recovery pathway. Anesth Analg. 2018. PMID: 29369092
2. Williams DG m.fl. Validation of the perioperative nutrition screen for prediction of postoperative outcomes. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022. PMID: 34850403
3. Williams DGA, Wischmeyer PE. Perioperative nutrition care of orthopedic surgery patient. Tech Orthop. 2020. PMID: 33967384
4. Zhang F m.fl. Comparison of two malnutrition assessment scales in predicting postoperative complications in elderly patients undergoing noncardiac surgery. Front Public Health. 2021. PMID: 34235132
5. Sanchez Leon RM m.fl. Optimizing nutritional status of patients prior to major surgical intervention. Methodist DeBakey Cardiovasc J. 2023. PMID: 37547903
6. Petra G m.fl. Multicentre prospective study on the diagnostic and prognostic validity of malnutrition assessment tools in surgery. Br J Surg. 2025. PMID: 40037524