PEG-skalaen for kroniske smerter

Klinisk bakgrunn

Ett enkelt tall for smerteintensitet fanger verken funksjonell eller emosjonell påvirkning, og jo mer kronisk smerten er, desto mer mangelfull blir det som beskrivelse av pasientens situasjon. Brief Pain Inventory (BPI) måler både intensitet og funksjonspåvirkning, men er for langt for primærhelsetjenesten: sju interferensspørsmål og fire intensitetsspørsmål tar mer tid enn en presset konsultasjon tillater. PEG-skalaen ble utviklet for å bevare BPIs flerdimensjonale grep i en form som kan gjennomføres på under ett minutt, og dermed gjøre strukturert smertekartlegging mulig ved hver konsultasjon, ikke bare ved smerteklinikker.

Beregning av PEG-skalaen

PEG består av tre variabler, alle vurdert på en 0-10-skala for den siste uken:

$$\text{PEG} = \frac{P + E + G}{3}$$

der $P$ er gjennomsnittlig smerte (0 = ingen smerte, 10 = verst tenkelige smerte), $E$ er påvirkning på livsglede (0 = påvirker ikke, 10 = påvirker fullstendig) og $G$ er påvirkning på generell aktivitet (0 = påvirker ikke, 10 = påvirker fullstendig). Sammensatt skår er gjennomsnittet av de tre og varierer fra 0 til 10.

De tre spørsmålene ble valgt gjennom en konsensusbasert prosess der samtlige interferensspørsmål i BPI ble prøvd mot kriterier som bredde, anvendelighet på tvers av smertetyper og statistisk ytelse [1]. «Gjennomsnittlig smerte» ble valgt framfor «verste» eller «minste» smerte for å unngå henholdsvis gulv- og takeffekter, og «påvirkning på generell aktivitet» framfor «påvirkning på arbeid» eller «gange» for å gjelde alle pasienter uavhengig av yrke eller gangfunksjon. «Påvirkning på livsglede» ble valgt framfor «påvirkning på stemningsleie» fordi den var mer uavhengig av samtidig depresjon.

Utledningskohorten besto av SCAMP-studien (Study 1), en longitudinell kohort av 500 pasienter i primærhelsetjenesten med kronisk muskel- og skjelettsmerte (rygg, hofte eller kne) av minst moderat alvorlighetsgrad, hvorav halvparten hadde samtidig depresjon [1]. Gjennomsnittsalder 59 år, 52 % kvinner, 58 % hvite, 38 % svarte. Gjennomsnittlig aktuell smerte ved baseline var 6,1 (SD 1,9). En uavhengig kohort (HELP-vets, Study 2) omfattet 646 veteraner rekruttert fra poliklinikker, gjennomsnittsalder 63 år, 95 % menn [1].

Tolkning i praksis

PEG-skåren tolkes på en 0-10-skala der høyere verdier indikerer mer smerte og mer påvirkning på funksjon og livsglede. De innarbeidede betegnelsene for 0-10-smerteskalaer er:

Disse terskelene gjenspeiler innarbeidet konvensjon for 0-10-skalaer og er ikke fastsatt i den opprinnelige valideringsstudien [1]. I en pilot-RCT for hiv-pasienter med kronisk smerte ble PEG ≥ 4 brukt som inklusjonskriterium for moderat til uttalt smerte, noe som støtter 4 som en meningsfull grense for klinisk håndtering [3].

Skåren er først og fremst et oppfølgingsinstrument: en nedgang på 2-3 poeng ved oppfølging indikerer en klinisk meningsfull endring, basert på at den bedrede gruppen i SCAMP-kohorten hadde en gjennomsnittlig PEG-bedring på 3,0 poeng (SD 2,5) etter 6 måneder [1].

Validering og ytelse

PEGs indre konsistens var α = 0,73 i SCAMP-kohorten og α = 0,89 i HELP-vets-kohorten, noe som er tilfredsstillende til god for en skala med tre spørsmål [1]. Hovedkomponentanalyse viste en enfaktorstruktur som forklarte 66 % av variansen i Study 1 og 81 % i Study 2.

Begrepsvaliditeten var god: PEG korrelerte med BPIs interferensskala med $r$ = 0,89 (Study 1) og 0,95 (Study 2), og med BPIs intensitetsskala med $r$ = 0,69 og 0,84 [1]. PEG presterte på linje med hele BPI i begge kohortene, til tross for at det består av tre spørsmål mot BPIs elleve. Korrelasjonene var høyere med smertespesifikke funksjonsmål enn med generiske, noe som støtter at PEG måler smerterelatert funksjon og ikke generell funksjonsnedsettelse.

Følsomheten for endring (responsiveness) ble vurdert med tre mål: endringsskår, effektstørrelse (ES) og standardized response mean (SRM). Pasienter som ble bedre (ifølge global rating of change), ble skilt fra uendrede med ikke-overlappende konfidensintervaller for SRM [1].

En ekstern validering av en spansk versjon (PEG-S) ble gjennomført på 200 spansktalende voksne i primærhelsetjenesten i USA [2]. Cronbachs alfa var 0,82, og korrelasjonene med BPI og GCPS lå på 0,68-0,79. Korrelasjonen med PHQ-9 var lavere ($r$ = 0,53), noe som støtter PEGs diskriminantvaliditet overfor depressive symptomer. Gjennomsnittsskår i denne kohorten var 5,7 (SD 2,5), gjennomsnittsalder 52 år og 76 % kvinner. PEG er også tatt inn i NIH HEAL-initiativets felles dataelementer for kliniske smertestudier, noe som gjør det til et de facto standardinstrument i amerikansk smerteforskning [2].

Begrensninger

PEG er ikke et diagnostisk instrument. Det måler intensitet og interferens, men fanger ikke smertens lokalisasjon, mekanisme, tidsforløp eller etiologi. En høy PEG-skår motiverer bredere utredning, ikke en bestemt diagnose.

Tre spesifikke begrensninger bør tas i betraktning:

Betegnelsene lett, moderat og uttalt bygger på allmenn konvensjon for 0-10-skalaer, ikke på terskler som er validert i den opprinnelige studien [1]. Den opprinnelige valideringen rapporterte reliabilitet, begrepsvaliditet og følsomhet for endring, men fastsatte ingen faste grenser for alvorlighetsgrad. En PEG-skår på 5 bør derfor tolkes som et mål på påvirkning, ikke som en etikett som alene styrer behandlingsvalget.

PEG kan undervurdere smerte hos pasienter som har høy intensitet, men har tilpasset aktivitetene sine nedover og dermed oppgir lav interferens med «generell aktivitet» og «livsglede» til tross for uttalt smerte. Variasjon kan oppstå ved smerte som svinger sterkt over tid, og et ukesgjennomsnitt kan derfor overse episodiske oppblussinger.

Når opioider er involvert, kreves det supplerende risikovurdering. PEG fanger verken risiko for misbruk eller tegn på opioidbrukslidelse. Ved forskrivning av opioider bør PEG kombineres med strukturert risikostratifisering og regelmessig oppfølging av både smertepåvirkning og funksjon, i tråd med gjeldende retningslinjer for opioidforskrivning [4].

PEG ble utviklet for primærhelsetjenesten og poliklinisk behandling og er validert i populasjoner med kronisk muskel- og skjelettsmerte og blandede veteranpopulasjoner [1, 2]. Det mangler validering for akutt smerte, postoperativ smerte, kreftsmerte og nevropatisk smerte som primær indikasjon, og bør brukes med forsiktighet i slike sammenhenger.

Kilder

1. Krebs EE, Lorenz KA, Bair MJ, m.fl. Development and initial validation of the PEG, a three-item scale assessing pain intensity and interference. J Gen Intern Med. 2009;24(6):733-8. PMID: 19418100
2. Kapos FP, Hancock C, Guerrero Torres V, m.fl. Validation of the PEG scale in Spanish (PEG-S) among adults receiving care for pain in US primary care. J Pain. 2023;24(11):1897-904. PMID: 37315727
3. Merlin JS, Westfall AO, Long D, m.fl. A randomized pilot trial of a novel behavioral intervention for chronic pain tailored to individuals with HIV. AIDS Behav. 2018;22(8):2733-42. PMID: 29340913
4. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, m.fl. CDC clinical practice guideline for prescribing opioids for pain, United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(3):1-95. PMID: 36327391