PEDOCS-skår for overbelegg på barneakuttmottak

Klinisk bakgrunn

Overbelegg ved pediatriske akuttmottak er vanskelig å tallfeste og enda vanskeligere å sammenligne mellom avdelinger. I motsetning til akuttmottak for voksne, der NEDOCS (National ED Overcrowding Scale) har etablert seg som et utbredt mål, finnes det ikke noe allment akseptert instrument tilpasset barn. NEDOCS bygger på fem variabler hentet fra voksenmiljø og er stilt spørsmål ved i pediatrisk sammenheng: korrelasjonen med ekspertvurderinger av overbelegg var lavere ved pediatriske akuttmottak enn i voksenkohorten der skalaen opprinnelig ble utledet [1]. PEDOCS ble utviklet nettopp for å gi et enklere estimat basert på to variabler, som bedre gjenspeiler graden av overbelegg ved et pediatrisk akuttmottak.

Beslutningen instrumentet tjener, er operativ: å avgjøre i sanntid om et pediatrisk akuttmottak befinner seg i en fase der ressursforsterkende tiltak må iverksettes, og å gi et felles språk for kommunikasjon mellom klinikere og ledelse. Uten et kvantitativt mål hviler vurderingen på individuell tolkning, som varierer sterkt selv mellom personell som arbeider samtidig [3].

Beregning av PEDOCS

PEDOCS beregnes ut fra to variabler som begge kan avleses i sanntid fra akuttmottakets pasientadministrative system:

$$\text{PEDOCS} = 33{,}3 \times \left[0{,}11 + 0{,}07 \times N_{\text{venterom}} + 0{,}04 \times N_{\text{registrerte}}\right]$$

der $N_{\text{venterom}}$ er antall pasienter som for øyeblikket befinner seg i venterommet, og $N_{\text{registrerte}}$ er totalt antall pasienter som for øyeblikket er registrert ved akuttmottaket. Resultatet avrundes til samme nivåskala fra 0 til 200+ som NEDOCS bruker.

Utledningskohorten besto av ett enkelt pediatrisk akuttmottak ved University of New Mexico. Data ble samlet prospektivt på 42 randomiserte tidspunkter. På hvert tidspunkt ble 20 objektive variabler registrert, blant dem de fem som NEDOCS bygger på. Samtidig vurderte ansvarlig sykepleier og behandlende lege graden av overbelegg på en Likert-skala (ekspertkonsensus, EC). Overbelegg forelå på 18 av 41 vurderbare tidspunkter (44%). NEDOCS korrelerte moderat med EC (Spearman 0,68), mens en tovariabelmodell med bare pasienter i venterommet og totalt registrerte pasienter korrelerte sterkere (0,80) [1]. Denne tovariabelmodellen utgjør grunnlaget for PEDOCS.

Tolkning i praksis

PEDOCS bruker samme seksdelte nivåskala som NEDOCS. Intervallene og deres operative betydning:

Skalaen er ment å følges kontinuerlig, ikke på enkeltstående tidspunkter. Skåren er et øyeblikksbilde og kan endre seg raskt ved plutselig pasienttilstrømning eller når innleggelsesplasser frigjøres.

Validering og ytelse

PEDOCS er ikke validert eksternt. Utledningsstudien ble gjennomført ved ett enkelt pediatrisk akuttmottak, og ingen publisert studie har så langt testet modellen ved andre pediatriske akuttmottak [1, 3]. Dette er den viktigste enkeltstående begrensningen.

NEDOCS, som PEDOCS deler nivåskala med, er studert mer utførlig, også i pediatrisk miljø. I en studie ved et stort urbant pediatrisk akuttmottak (55 000 pasienter årlig, kvartær behandling, traumesenter nivå 1) ble 401 spørreskjemaer fra personalet samlet inn for å vurdere om NEDOCS korrelerte med opplevd arbeidsbelastning målt med NASA Task Load Index (TLX). Korrelasjonen mellom individuelle TLX-svar og NEDOCS var lav (R² 0,096, 95% KI 0,048 til 0,16). Når NEDOCS oversteg 60, det vil si når mottaket var svært travelt eller verre, bedret korrelasjonen seg med gjennomsnittet av TLX-svarene per time (R² 0,638). En logistisk regresjonsmodell der TLX predikerte «alvorlig overbelagt» (NEDOCS >140) ga en AUC på 0,731 [3]. Dette tyder på at NEDOCS, og dermed sannsynligvis også PEDOCS, er mest meningsfullt ved høyere grader av overbelegg og mindre informativt ved normal til moderat belastning.

NEDOCS er også testet i europeisk miljø. En pilotstudie ved fire akuttmottak i Øst-England sammenlignet en forkortet ICMED med NEDOCS og fant at begge målene lot seg samle inn i praksis, men at sammenhengen med klinikernes opplevelse av overbelegg forsvant når man kontrollerte for klynging i tid, det vil si at målinger tett etter hverandre korrelerer med hverandre uavhengig av faktisk endring i overbelegg [4]. Dette er et metodologisk problem som kan overestimere ytelsen i studier som ikke tar hensyn til slik klynging.

For akuttmottak for voksne har NEDOCS vist god diskriminering mot ekspertvurdering i studien der skalaen ble sammenlignet med EDWIN, en annen etablert metrikk for overbelegg [2]. Denne ytelsen kan imidlertid ikke overføres direkte til pediatriske akuttmottak, der pasientflyt, oppholdstid og personalstruktur skiller seg vesentlig.

Begrensninger

PEDOCS bygger på data fra én enkelt institusjon og 42 målepunkter. Modellen er ikke validert eksternt, og både PEDOCS og den sammenlignbare pediatriske skalaen SOTU-PEDS er ifølge en nylig gjennomgang ikke testet utenfor sitt opprinnelige studiemiljø [3]. Skåren må derfor betraktes som et supplement til klinisk vurdering, ikke som et frittstående beslutningsstøtteverktøy.

Tovariabelmodellen fanger bare volumaspektet ved overbelegg. Den tar ikke hensyn til pasientenes hastegrad, liggetid for innlagte pasienter som venter på plass (boarding), bemanning i forhold til behov eller tilgang til sengeplasser på sengepost. Et pediatrisk akuttmottak med få pasienter i venterommet, men mange alvorlig syke barn på behandlingsrommene, kan være alvorlig overbelagt uten at PEDOCS gjenspeiler det.

Nivåskalaens grenseverdier, særlig de høyere intervallene, er ikke kalibrert mot pediatriske utfall som ventetid, antall pasienter som forlater mottaket uten å ha truffet lege (left without being seen) eller mortalitet. Grensene er overtatt fra NEDOCS, som ble utledet for akuttmottak for voksne, og det er uklart om de samme terskelene er klinisk meningsfulle for barn.

Til slutt varierer opplevd arbeidsbelastning sterkt mellom personell som arbeider samtidig, noe som begrenser verdien av et volumbasert mål for å vurdere om personalet faktisk er overbelastet [3].

Kilder

1. Weiss SJ m.fl. Development of a novel measure of overcrowding in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2007;23(9):641-645. PMID: 17876254
2. Weiss SJ, Ernst AA, Nick TG. Comparison of the National Emergency Department Overcrowding Scale and the Emergency Department Work Index for quantifying emergency department crowding. Acad Emerg Med. 2006;13(5):513-518. PMID: 16551777
3. McKinley KW m.fl. The National Emergency Department Overcrowding Scale and perceived staff workload: Evidence for construct validity in a pediatric setting. Pediatr Emerg Care. 2025;41(2):e5-e9. PMID: 39560613
4. Boyle A m.fl. Comparison of the International Crowding Measure in Emergency Departments (ICMED) and the National Emergency Department Overcrowding Score (NEDOCS) to measure emergency department crowding: pilot study. Emerg Med J. 2016;33(5):307-312. PMID: 26739294