Pediatrisk trauma BIG-score

Klinisk bakgrunn

Prediksjon av dødelighet ved pediatrisk traume stiller særlige krav: eksisterende instrumenter som Injury Severity Score (ISS) og dermed TRISS krever fullstendig anatomisk skadeklassifisering, som ikke er tilgjengelig ved ankomst. For barn kommer det i tillegg at fysiologisk kompensasjon kan maskere alvorlig blødning og sjokk langt ut i forløpet, noe som gjør tidlige laboratoriemarkører verdifulle. Pediatrisk traume-BIG-skår utnytter nettopp tre variabler som kan innhentes raskt ved innleggelse, og som hver for seg gjenspeiler perfusjon, koagulasjon og nevrologisk påvirkning: baseunderskudd, INR og Glasgow Coma Scale. Instrumentet fyller dermed en funksjon som verken ren vurdering ved sengekanten eller retrospektive mål på skadebyrde kan fylle: en tidlig, kvantifisert dødelighetsrisiko som kan brukes til triage, ressursallokering og som inklusjonskriterium i studier.

Beregning av Pediatrisk traume-BIG

Skåren beregnes slik:

$$\text{BIG} = \text{baseunderskudd} + (2{,}5 \times \text{INR}) + (15 - \text{GCS})$$

der baseunderskudd oppgis som et positivt tall (et baseoverskudd på for eksempel $\minus 8$ mmol/L tilsvarer baseunderskudd 8), INR er verdien målt ved ankomst, og GCS er den initiale skåren på Glasgow Coma Scale. Beregnet dødelighet fås via en logistisk transformasjon:

$$\text{Beregnet dødelighet} = \frac{1}{1 + e^{-(0{,}2 \times \text{BIG} - 5{,}208)}}$$

Utledningskohorten besto av 707 barn under 18 år i Joint Theater Trauma Registry, de amerikanske militære traumeregistrene for Irak og Afghanistan, 2002 til 2009 [1]. De samme tre variablene ble identifisert som uavhengig assosierte med dødelighet i univariat og multivariat regresjon. Valideringen ble gjort mot 1101 barn i det tyske Trauma Registry DGU, 2002 til 2007, med samme utfall: dødelighet under sykehusoppholdet [1].

Tolkning i praksis

Beregnet dødelighet stiger gradvis med stigende skår. Ved en skår under 12 er dødeligheten under 5 prosent, og ved over 26 overstiger den 50 prosent [1]. En ekstern validering i en stor amerikansk multikohort identifiserte 16 som optimal avskjæring, med en sensitivitet på 0,93 og en negativ prediktiv verdi for dødelighet på 99,5 prosent [2]. Det innebærer at en pasient med BIG under 16 med svært høy sannsynlighet overlever, og at skåren først og fremst er et screeninginstrument for å identifisere de barna som trenger umiddelbar eskalering.

Validering og ytelse

I utledningskohorten var AUC 0,89 (95 prosent KI 0,83 til 0,95), og i den tyske valideringskohorten 0,89 (95 prosent KI 0,87 til 0,92) [1]. Bolstridge m.fl. evaluerte BIG-skåren i en amerikansk multikohort med 29 204 traumepasienter, 2009 til 2015, og fant en AUC på 0,97 (95 prosent KI 0,97 til 0,98) [2]. I denne studien presterte BIG sammenlignbart med PELOD (AUC 0,98), PIM2 (AUC 0,98) og PRISM III (AUC 0,99), men ved en optimal avskjæring på 16 var den positive prediktive verdien bare 0,51, noe som betyr at omtrent halvparten av dem som flagges som høyrisiko, faktisk dør [2].

En kanadisk kohort fra CHU Sainte-Justine, Montreal, med 284 barn med stumpt traume som krevde intensivbehandling, viste en AUC på 0,97 (95 prosent KI 0,95 til 0,99) for BIG sammenlignet med 0,78 for ISS (95 prosent KI 0,71 til 0,85) [3]. Ved en avskjæring på 16 var sensitiviteten 0,93 (95 prosent KI 0,76 til 0,98) og spesifisiteten 0,83 (95 prosent KI 0,78 til 0,87) [3].

Brockamp m.fl. testet BIG-skåren i en voksen populasjon på 12 206 pasienter fra sju traumesentre i Europa og USA, 2005 til 2010 [4]. Samlet AUC var 0,892 (95 prosent KI 0,879 til 0,906), og kalibreringen var utmerket: forventet dødelighet var 4,8 prosent mot observert 4,8 prosent [4]. Skåren var imidlertid signifikant dårligere enn TRISS (AUC 0,922) og presterte merkbart bedre ved penetrerende traume (AUC 0,920) enn ved stumpt (AUC 0,876), noe som gjenspeiler at utledningen var dominert av militært penetrerende traume [4]. I en sivil delmengde falt AUC til 0,849 (95 prosent KI 0,830 til 0,868) [4].

Begrensninger

Skåren krever baseunderskudd og INR ved ankomst og er dermed ikke et rent instrument for vurdering ved sengekanten. Laboratoriesvar kan ta 20 til 30 minutter, og ved manglende tilgang til blodgass eller koagulasjonsanalyse er instrumentet ikke anvendelig. Manglende verdier er vanlig: i den kanadiske valideringen ble 52 av 336 pasienter ekskludert fordi én eller flere komponenter manglet [3], og i den store amerikanske kohorten ble imputasjon brukt for å håndtere manglende data [2].

Skåren er utledet fra en militær kohort med høy andel penetrerende traume, noe som svekker generaliserbarheten til sivile populasjoner der stumpt traume dominerer. Som Brockamp m.fl. viste, falt diskrimineringen fra 0,920 ved penetrerende til 0,876 ved stumpt traume hos voksne [4], og det samme mønsteret kan forventes hos barn dersom andelen stumpt traume er høy.

BIG-skåren er ikke en erstatning for etablerte mål på skadebyrde ved kvalitetssikring og registerbasert egenkontroll. TRISS og PS09 integrerer ISS og fysiologisk forstyrrelse på en måte som BIG ikke gjør, og for systematisk kvalitetsoppfølging bør derfor disse beholdes. BIG-skårens styrke ligger i den tidlige fasen, når fullstendig skadeklassifisering ennå ikke foreligger.

Kilder

1. Borgman MA m.fl. Pediatric trauma BIG score: predicting mortality in children after military and civilian trauma. Pediatrics 2011;127(4):e892-7. PMID: 21422095
2. Bolstridge J m.fl. Use of the BIG score to predict mortality in pediatric trauma. Am J Emerg Med 2021;45:472-475. PMID: 33077313
3. Grandjean-Blanchet C m.fl. Retrospective evaluation of the BIG score to predict mortality in pediatric blunt trauma. CJEM 2018;20(4):592-599. PMID: 28803574
4. Brockamp T m.fl. Comparison of the predictive performance of the BIG, TRISS, and PS09 score in an adult trauma population derived from multiple international trauma registries. Crit Care 2013;17(4):R134. PMID: 23844754