PECARN-algoritme for intraabdominal skade (IAI) hos barn

Klinisk bakgrunn

Barn som har gjennomgått stumpt traume mot overkroppen, representerer et diagnostisk dilemma: intraabdominal skade (IAI) som krever akutt intervensjon er sjelden, men potensielt livstruende, og computertomografi (CT) av buken gir en stråledose som er forholdsmessig mer skadelig hos barn enn hos voksne. Overbruk av CT etter barnetraume er godt dokumentert og varierer sterkt mellom sykehus. PECARN-algoritmen ble utviklet for å, med bare anamnese og klinisk undersøkelse, uten laboratorieprøver eller ultralyd, trygt identifisere de barna som har så lav risiko for IAI som krever akutt intervensjon at CT kan unnlates.

Beregning av PECARN-algoritmen

Algoritmen bygger på sju binære variabler fra anamnese og klinisk undersøkelse. Hver variabel er enten til stede (1) eller fraværende (0):

$$\text{Sum} = \sum_{i=1}^{7} x_i, \quad x_i \in {0,1}$$

$$\text{Svært lav risiko} \iff \text{Sum} = 0$$

Regelen er altså ikke en poengskala med gradvis økende risiko, men et binært terskelverktøy: bare fravær av alle de sju funnene klassifiserer barnet som å ha svært lav risiko. Ett enkelt funn til stede er nok til at barnet faller ut av gruppen.

Utledningskohorten besto av 12 044 barn med stumpt traume mot overkroppen, prospektivt inkludert ved 20 akuttmottak i Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) i USA. Medianalderen var 11,1 år (interkvartilområde 5,8 til 15,1). Av alle barna hadde 761 (6,3%) en IAI, og 203 (1,7%) gjennomgikk akutt intervensjon. Det modellerte utfallet var IAI som krevde terapeutisk laparotomi, angiografisk embolisering, blodtransfusjon for blødning i buken eller intravenøs væskebehandling i minst to netter for skade på pankreas eller mage-tarmkanalen [1].

Tolkning i praksis

Algoritmen har to utfall:

En sekundæranalyse av den prospektive valideringskohorten (7 542 barn) viste at risikonivået ved ett eller to positive funn er betydelig mer nyansert enn det binære utfallet antyder. Blant barn med bare én positiv variabel var andelen med IAI som krevde intervensjon 1,3%, og med to variabler 2,0%. GCS $<$ 14 alene var derimot den viktigste enkeltprediktoren, med 5,5% risiko for IAI som krevde intervensjon, mens isolerte magesmerter, ømhet i buken, oppkast eller nedsatte respirasjonslyder ga null tilfeller av IAI som krevde intervensjon [3]. Dette innebærer at et barn med bare isolerte magesmerter eller enkeltstående oppkast kan avklares uten CT etter observasjon og supplerende laboratorieprøver, mens GCS $<$ 14 alene tilsier videre utredning uansett øvrige funn.

Validering og ytelse

I utledningskohorten oppnådde regelen en negativ prediktiv verdi (NPV) på 99,9% (95% KI 99,7 til 100) og en sensitivitet på 97% (95% KI 94 til 99) for IAI som krevde akutt intervensjon, ved en spesifisitet på 42,5% [1]. Den lave spesifisiteten er forventet: regelen er konstruert for å identifisere lavrisikopasienter, ikke for å bekrefte skade.

En prospektiv multisenter-validering omfattet 7 542 barn med stumpt buktraume ved seks akuttmottak. Her oppnådde regelen en sensitivitet på 100% (95% KI 98,0 til 100) og en NPV på 100% (95% KI 99,9 til 100) for IAI som krevde intervensjon [2,3].

I en ekstern multisenter-validering ved 14 traumesentre (2 188 barn, gjennomsnittsalder 7,8 år) var sensitiviteten 96,8% og NPV 99,8% for IAI som krevde intervensjon. For all IAI, uavhengig av intervensjonsbehov, falt sensitiviteten til 86,6% og NPV til 96,5%, og den hyppigste oversette skaden var leverlaserasjon [4]. Av 35 barn med IAI som ikke ble identifisert av PECARN-regelen hadde 34 avvikende laboratorieverdier eller røntgenfunn, noe som tyder på at supplering med laboratorieprøver og røntgen thorax kan bedre sikkerheten ved utelukkelse av all IAI [4,5].

En sammenlignende subanalyse av utledningskohorten viste at regelen hadde signifikant høyere sensitivitet enn klinisk mistanke (97% mot 82,8% for mistanke ≥1%), men lavere spesifisitet (42,5% mot 78,7%). Klinikernes høyere spesifisitet ga imidlertid ikke færre CT-undersøkelser: CT ble utført hos 33% av pasientene der klinisk mistanke var $<$1%, noe som viser at usystematisk vurdering ikke fører til rasjonell bruk av bildediagnostikk [6]. I en samlende oversikt ble PECARN-regelen identifisert som den mest validerte kliniske beslutningsregelen for pediatrisk buktraume, og en implementeringsstudie rapporterte 30% reduksjon av CT av buken uten komplikasjoner forårsaket av oversett IAI [5].

Begrensninger

Regelen gjelder bare ved stumpt traume mot overkropp og buk. Den skal ikke brukes ved penetrerende traume. Barn med tidligere eksisterende nevrologisk sykdom som vanskeliggjør pålitelig undersøkelse av buken, kjent graviditet, skade mer enn 24 timer før ankomst, eller henvisning fra annet sykehus med tidligere bildediagnostikk av buken ble ekskludert fra studiene og omfattes ikke av regelen [2,3].

Regelen identifiserer svært lav risiko for IAI som krever akutt intervensjon, ikke all IAI. Sensitiviteten for all IAI er lavere: 86,6% i den eksterne multisenter-valideringen, med leverlaserasjon som hyppigst oversett [4]. En negativ regel utelukker altså ikke lavgradige organskader som kan kreve observasjon, men ikke akutt intervensjon.

Den lave spesifisiteten (cirka 42 til 47%) innebærer at flertallet av barn med et positivt funn ikke har IAI som krever intervensjon, og at liberal bruk av CT hos alle med Sum ≥ 1 gir betydelig overdiagnostikk. Ved ett eller to isolerte funn kan observasjon, laboratorieprøver og FAST supplere før CT vurderes, særlig når det positive funnet er magesmerter, oppkast eller ømhet i buken alene [3].

Regelen bruker verken laboratorieprøver eller bildediagnostikk, noe som er en styrke for tilgjengeligheten, men også en begrensning: avvikende leverenzymer, amylase/lipase eller hematuri kan identifisere barn som regelen overser, og ved usikkerhet bør slike prøver tas som supplement [4,5].

Kilder

1. Holmes JF m.fl. Identifying children at very low risk of clinically important blunt abdominal injuries. Ann Emerg Med 2013;62(2):107-116. PMID: 23375510
2. Holmes JF m.fl. PECARN prediction rules for CT imaging of children presenting to the emergency department with blunt abdominal or minor head trauma: a multicentre prospective validation study. Lancet Child Adolesc Health 2024;8(5):339-347. PMID: 38609287
3. Arnold CG m.fl. Performance of individual criteria of the PECARN intraabdominal injury prediction rule. Acad Emerg Med 2025;32(6):643-649. PMID: 39804061
4. Frederick AB m.fl. Multicenter external validation of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network rule to identify children at very low risk for intra-abdominal injury requiring acute intervention. J Trauma Acute Care Surg 2025;98(6):966-972. PMID: 40170217
5. Lee GD m.fl. Best practice imaging in the initial investigation of paediatric blunt abdominal trauma: a narrative review. J Med Radiat Sci 2026;518206. PMID: 41906409
6. Mahajan P m.fl. Comparison of clinician suspicion versus a clinical prediction rule in identifying children at risk for intra-abdominal injuries after blunt torso trauma. Acad Emerg Med 2015;22(9):1034-1041. PMID: 26302354