Parklandformelen for brannskader

Klinisk bakgrunn

Ved brannskader som omfatter minst 20 prosent av totalt kroppsoverflateareal (TBSA) hos voksne oppstår en systemisk inflammatorisk respons med kapillærlekkasje og store væsketap til det brannskadde vevsrommet. Utilstrekkelig væskeresuscitering fører til brannskadesjokk med hypovolemi og redusert organperfusjon, mens for stor væsketilførsel gir ødem i ikke brent vev, respirasjonssvikt og abdominalt kompartmentsyndrom. Beslutningen Parklandformelen tjener, er derfor å gi et utgangspunkt for den innledende krystalloidinfusjonen, og derfra titreres den videre infusjonstakten mot kliniske effektmål, først og fremst urinproduksjon.

Parklandformelen er ikke en ordinasjon som skal følges mekanisk gjennom 24 timer. Den er et utgangsanslag som minimerer risikoen for både under- og overresuscitering gjennom det kritiske første døgnet, forutsatt at den kombineres med nøye overvåking og titrering.

Beregning av Parklandformelen

Formelen beregner totalt krystalloidvolum (Ringer-laktat) gjennom de første 24 timene etter skaden:

$$V_{\text{total}} = 4 \times \text{vekt (kg)} \times \text{$$

Halvparten av volumet gis gjennom de første 8 timene, regnet fra skadetidspunktet (ikke fra ankomsten til sykehus), og den gjenstående halvparten gjennom de følgende 16 timene. Bare brannskader av andre grad og dypere regnes inn i %TBSA. Overfladiske førstegradsbrannskader inngår ikke.

Nøyaktigheten i formelen avhenger helt av anslaget av %TBSA, som gjøres med nierregelen hos voksne eller med Lund-Browder-diagram. Overvurdering av brannskadeutbredelsen er en velkjent og systematisk feilkilde, særlig ved prehospital vurdering og ved rødme som ikke er dypere enn førstegrad, og en for høy TBSA gir direkte et for høyt beregnet væskevolum.

Utledningsstudien ble utført av Baxter og Shires og publisert i 1968 [1]. Studien kombinerte dyreeksperimentelle og kliniske observasjoner av den fysiologiske responsen på krystalloidresuscitering ved alvorlige brannskader og etablerte at 4 mL Ringer-laktat per kg og prosent TBSA gjennom det første døgnet gjenopprettet og opprettholdt adekvat sirkulasjon. Originalprotokollen inkluderte også en kolloidbolus (plasma) gjennom det andre døgnet, noe senere versjoner av formelen har utelatt [3].

Tolkning i praksis

Parklandformelen gir et startpunkt, ikke en fast infusjonstakt. Den kliniske tolkningen handler om å titrere mot urinproduksjon og andre perfusjonsmarkører:

Tidsregningen starter ved skadetidspunktet. En pasient som ankommer 4 timer etter skaden, har allerede brukt opp halvparten av den første 8-timersperioden, og den gjenstående første halvdelen av volumet skal gis gjennom de resterende 4 timene. Forsinkelsen mellom skade og ankomst er en vanlig kilde til feilberegning, særlig fordi pasienter ofte får væske prehospitalt som ikke alltid blir rapportert [2].

Validering og ytelse

Parklandformelen er ikke validert i moderne forstand med prospektive sammenlignende studier mot alternative formler. Det empiriske grunnlaget er i stedet retrospektivt og viser et konsekvent mønster: pasientene får i praksis mer væske enn formelen tilsier, et fenomen som er betegnet "fluid creep".

En kvantitativ oversikt over 48 publikasjoner (3196 pasienter) fra perioden 1980 til 2015 fant at det gjennomsnittlige væskevolumet gjennom det første døgnet var 5,2 mL/kg/%TBSA, altså om lag 30 prosent over Parklandformelens 4,0 mL/kg/%TBSA [2]. Spredningen var betydelig, med store standardavvik sammenlignet med den opprinnelige Baxter-studien. Pasienter med inhalasjonsskade fikk signifikant mer væske (5,0 ± 1,3 mL/kg/%TBSA) enn de uten (3,9 ± 0,9 mL/kg/%TBSA).

En retrospektiv studie fra et kanadisk brannskadesenter som omfattet 196 resusciteringer med Parklandformelen, viste at 76 prosent av pasientene fikk mer enn 4,3 mL/kg/%TBSA, den øvre grensen Baxter opprinnelig anga [4]. Det gjennomsnittlige volumet var 6,3 mL/kg/%TBSA. Til tross for økt oppmerksomhet om fluid creep gjennom studieperioden 2000 til 2008 gikk volumene ikke nevneverdig ned. Hovedårsaken var manglende nedtitrering ved høy urinproduksjon og aksept av høyere urinproduksjon enn anbefalt.

En retrospektiv analyse fra det tyske brannskaderegisteret (2235 voksne pasienter, 2015 til 2022) fant at avvik fra Parklandformelen var vanlige, med overrepresentasjon av overinfusjon [5]. Etter justering for alder, kjønn, BMI, inhalasjonstraume, tredjegradsbrannskade og TBSA var bare positivt avvik (mer væske enn formelen) en uavhengig risikofaktor for sykehusdødelighet. Underinfusjon var ikke signifikant assosiert med økt dødelighet, noe forfatterne sammenfattet som at mindre later til å være bedre enn mer.

En studie fra British Columbia viste at etterlevelse av regionale retningslinjer for brannskaderesuscitering, der Parklandformelen utgjorde grunnlaget, ga et gjennomsnittlig volum på 3,2 mL/kg/%TBSA mot 4,4 mL/kg/%TBSA når retningslinjene ikke ble fulgt [6]. Dødeligheten var signifikant lavere ved etterlevelse av retningslinjene (2,7 prosent mot 16,2 prosent).

Begrensninger

Parklandformelen gjelder voksne pasienter med brannskader på minst 20 prosent TBSA. For barn brukes modifiserte formler med annet væskegrunnlag, og barn har i tillegg et glukosebehov som formelen ikke dekker.

Følgende pasientgrupper krever mer væske enn formelen tilsier, og Parklandformelen skal ikke brukes uten justering for dem:

• Inhalasjonsskade øker væskebehovet med om lag 25 til 50 prosent [2,3].
• Forsinket resuscitering eller lang transporttid fører til at pasienten ofte allerede har fått væske som ikke er regnet inn i formelen.
• Elektriske skader og kombinerte traume- og brannskader har annen væskedynamikk.

De vanligste feilene ved bruk er:

1. Å regne førstegradsbrannskader inn i %TBSA.
2. Å starte tidsregningen ved ankomst i stedet for ved skadetidspunktet.
3. Å ikke titrere nedover ved høy urinproduksjon, som er den enkeltvis viktigste mekanismen bak fluid creep [4].
4. Å gi formelvolumet mekanisk uten å ta hensyn til væske som er gitt prehospitalt.

Overresuscitering har alvorlige konsekvenser. I en japansk studie utviklet 8 av 48 pasienter med brannskader over 30 prosent TBSA abdominalt kompartmentsyndrom i løpet av gjennomsnittlig 18 timer, og disse pasientene hadde fått i gjennomsnitt 0,40 L/kg, tilsvarende mer enn 300 mL/kg gjennom det første døgnet [7]. Korrelasjonen mellom væskevolum og intraabdominalt trykk var signifikant.

Formelen erstatter ikke tidlig kontakt med brannskadesenter. I Norge er behandlingen av store og kompliserte brannskader en nasjonal behandlingstjeneste ved Haukeland universitetssjukehus, og kontakt bør tas tidlig i forløpet slik at resuscitering, luftveisvurdering og eventuell overflytting planlegges parallelt.

Kilder

1. Baxter CR, Shires T. Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns. Ann N Y Acad Sci. 1968;150(3):874-94. PMID: 4973463
2. Shah A, Pedraza I, Mitchell C, Kramer GC. Fluid volumes infused during burn resuscitation 1980-2015: A quantitative review. Burns. 2020;46(1):52-57. PMID: 31862276
3. Saffle JI. The phenomenon of "fluid creep" in acute burn resuscitation. J Burn Care Res. 2007;28(3):382-95. PMID: 17438489
4. Cartotto R, Zhou A. Fluid creep: the pendulum hasn't swung back yet! J Burn Care Res. 2010;31(4):551-8. PMID: 20616649
5. Aigner A, Schiefer JL, Reinshagen K, m.fl. Too much or too little? Fluid resuscitation in the first 24 h after severe burns: Evaluating the Parkland formula. Burns. 2025;51(4):107397. PMID: 40068435
6. Mankowski P, Papp B, Genoway K, Papp A. Adherence to burn resuscitation guidelines reduces resuscitation fluids and mortality. J Burn Care Res. 2023;44(1):192-196. PMID: 35709512
7. Oda J, Yamashita K, Inoue T, m.fl. Resuscitation fluid volume and abdominal compartment syndrome in patients with major burns. Burns. 2006;32(2):151-4. PMID: 16451820