Ottawa kneregel

Klinisk bakgrunn

Akutte kneskader er en av de vanligste grunnene til røntgenundersøkelse i akuttmottak, og andelen pasienter som faktisk har et brudd er lav, ofte under 7 %. Likevel røntges en betydelig høyere andel, iblant over 90 %, noe som innebærer at de fleste undersøkelsene er unødvendige med tanke på stråling, tid og kostnader. Ottawa kneregel ble utviklet nettopp for å gi et strengt og reproduserbart grunnlag for å kunne avstå fra røntgen med høy sikkerhet når risikoen for brudd er neglisjerbar.

Regelen er altså ikke et verktøy for å bekrefte brudd, men et instrument for å utelukke det. Når ingen av kriteriene er oppfylt, skal man med svært høy sannsynlighet kunne avstå fra røntgen og i stedet vurdere pasienten som en ikke-fraktur.

Beregning av Ottawa kneregel

Fem kliniske variabler vurderes ved akutt kneskade. Hver av dem er dikotom (ja eller nei) og gir 1 poeng om den foreligger, ellers 0. Ett enkelt ja gjør hele regelen positiv og indikerer behov for røntgen:

Regelen formuleres slik: Røntgen av kneet er indisert dersom minst ett av følgende kriterier foreligger, det vil si alder ≥ 55, isolert ømhet over patella, ømhet over fibulahodet, manglende evne til å flektere til 90° eller manglende evne til å belaste gjennom 4 steg.

Ømheten over patella skal være isolert, det vil si at ingen annen ømhet er palpabel ved kneleddet. Belastningskravet gjelder både umiddelbart etter skaden og i akuttmottaket: pasienten skal være ute av stand til å overføre kroppsvekten til det skadde beinet gjennom fire steg totalt (to med hvert bein). Avledningsstudien ble utført i 1995 ved to universitetssykehus i Ottawa og omfattet 1 047 voksne pasienter med akutt kneskade, der 68 hadde et brudd [1]. Av disse ble 127 pasienter vurdert uavhengig av to leger for å måle interobservatørreliabiliteten.

Tolkning i praksis

Siden regelen er konstruert for maksimal sensitivitet, det vil si for ikke å overse noen brudd, er hensikten nesten aldri å identifisere brudd. Verdien ligger i at pasientene som oppfyller null kriterier kan gå uten bildediagnostikk. Spesifisiteten er moderat, det vil si at mange pasienter med positiv regel ikke har noe brudd, og det er akseptabelt fordi en falsk positiv bare fører til en unødvendig røntgenundersøkelse, mens en falsk negativ fører til et oversett brudd.

Et punkt som ofte misforstås, er at hevelse og hemartros ikke er kriterier i regelen. Et spent, hovent kne uten noen av de fem kriteriene gir i seg selv ikke indikasjon for røntgen, selv om funnet kan tale for en betydelig bløtdelsskade som skal vurderes klinisk og følges opp.

I klinisk bruk har implementeringsstudien fra Ottawa vist at pasienter som ble sendt videre uten røntgen, lå i gjennomsnitt 33 minutter kortere tid i akuttmottaket, og at de totale kostnadene falt fra omkring 183 dollar til 80 dollar per pasientbesøk [3].

Validering og ytelse

I avledningsstudien oppnådde regelen en sensitivitet på 1,0 (95 % KI 0,95 til 1,0) og en spesifisitet på 0,54 (95 % KI 0,51 til 0,57), med 68 brudd i populasjonen [1]. En påfølgende implementeringsstudie (kontrollert klinisk utprøving, 3 907 voksne) bekreftet sensitivitet 1,0 (95 % KI 0,94 til 1,0) med 58 brudd og en reduksjon i røntgenbruken på 26,4 % (fra 77,6 % til 57,1 %) i intervensjonsgruppene [3].

En metaanalyse fra 2023, basert på 18 studier og 6 702 voksne pasienter, rapporterer en samlet sensitivitet på 0,98 (95 % KI 0,96 til 0,99) og spesifisitet 0,43 (95 % KI 0,42 til 0,45) [2]. Negativ likelihood-kvote (NLR) var 0,12 (95 % KI 0,05 til 0,26), noe som innebærer at et negativt resultat reduserer oddsen for brudd med omkring 88 %. Diagnostisk oddsratio var 13,02 (95 % KI 5,99 til 28,32). Heterogeniteten var betydelig, særlig for spesifisiteten (I² = 94,9 %), men kontrollen for terskeleffekt viste ingen signifikant korrelasjon mellom sensitivitet og spesifisitet (Spearman r = 0,09, P = 0,69) [2]. Sensitiviteten i de inkluderte studiene strakk seg fra 71 % til 100 %, og spesifisiteten fra 11 % til 62 %.

Den lavere sensitiviteten i enkelte studier kan forklares av mangelfull etterlevelse og dokumentasjon snarere enn av svakheter ved regelen. I en retrospektiv klinisk revisjon fra Australia, med 149 pasienter, ble det observert en samlet sensitivitet på 71 % (95 % KI 49 til 87 %) [4]. Da forfatterne gjennomgikk resultatet per yrkesgruppe, hadde imidlertid fysioterapeuter og sykepleiere, som var opplært i regelen, en sensitivitet på 100 % (NLR = 0,0), mens ferdig utdannede leger og leger i tidlig utdanningsstilling hadde sensitiviteter under 65 % og flere falskt negative. Grunnlaget taler for at regelen presterer dårligere når den brukes ustrukturert og uten opplæring, snarere enn at regelen i seg selv har svakheter.

For barn (2 til 16 år) er regelen validert i en prospektiv multisenterstudie med 750 pasienter, og den oppnådde en sensitivitet på 100 % (95 % KI 94,9 til 100 %) med en spesifisitet på 42,8 % (95 % KI 39,1 til 46,5 %), noe som ville ha redusert røntgenbruken med 31,2 % [5].

Begrensninger

Regelen gjelder akutte kneskader. Den er ikke utviklet for å vurdere kroniske knesmerter, belastningsskader eller postoperative smerter. Pasienten bør ha skadet seg innenfor rimelig tid (i avledningsstudien definert som akutt, oftest innen 7 dager [5] for barn).

Etterlevelse er det vanligste problemet i praksis. I den australske revisjonen var etterlevelsen 37,5 % blant ferdig utdannede leger og 48,4 % blant leger i tidlig utdanningsstilling, mens den blant fysioterapeuter var 73 % [4]. Uten formell opplæring og strukturert dokumentasjon reduseres ytelsen til reglene betydelig. I den australske studien kunne 43 % av røntgenundersøkelsene vært unngått dersom regelen var fulgt strengt, noe som er i tråd med reduksjonsgraden i andre internasjonale studier (31 % til 49 %) [4].

Regelen identifiserer ikke ligament- eller meniskskader, og den er ikke beregnet på vurdering av subtile stressfrakturer eller osteokondrale skader som kan kreve annen bildediagnostikk. Et negativt resultat utelukker brudd med høy sannsynlighet, men dersom pasienten har vedvarende smerter eller funksjonssvikt ved ny kontakt, bør det gjøres en ny vurdering og annen bildediagnostikk vurderes.

Det finnes alternative beslutningsregler for samme kliniske situasjon, blant annet Pittsburgh Knee Rules, som bruker færre variabler og i direkte sammenligninger har vist høyere spesifisitet ved tilsvarende høy sensitivitet. Begge regler er eksklusjonsverktøy, og valget mellom dem bør i praksis styres av hvilken regel avdelingen har innført og dokumenterer konsekvent, siden etterlevelsen betyr mer for ytelsen enn forskjellen mellom reglene.

Kilder

1. Stiell IG m.fl. Derivation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. Ann Emerg Med 1995;26(4):405-13. PMID: 7574120
2. Kazemi SM m.fl. Diagnostic Accuracy of Ottawa Knee Rule for Diagnosis of Fracture in Patients with Knee Trauma; a Systematic Review and Meta-analysis. Arch Acad Emerg Med 2023;11(1):e30. PMID: 37215241
3. Stiell IG m.fl. Implementation of the Ottawa Knee Rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA 1997;278(23):2075-9. PMID: 9403421
4. Sims JI m.fl. Validation of the Ottawa knee rule in adults: A single centre study. J Med Radiat Sci 2020;67(3):193-198. PMID: 32567156
5. Bulloch B m.fl. Validation of the Ottawa Knee Rule in children: a multicenter study. Ann Emerg Med 2003;42(1):48-55. PMID: 12827123