Ottawa ankel- og fotregler

Klinisk bakgrunn

Ved akutt skade i ankel eller mellomfot er røntgen overforbrukt. Andelen pasienter der et brudd faktisk påvises, ligger i de fleste akuttmottak under 15 %, likevel røntges en betydelig større andel. Beslutningen om å røntge eller avstå er klinisk vanskelig: leddet er ofte hovent og smertefullt, palpasjonsfunnene er vanskelige å tolke, og konsekvensen av å overse et brudd oppleves som alvorlig. Ottawa ankel- og fotregler ble utviklet nettopp for å strukturere denne beslutningen og gi legen et trygt grunnlag for å avstå fra røntgen når bruddrisikoen er neglisjerbar.

Beregning av Ottawa ankel- og fotregler

Reglene består av to atskilte beslutningsregler, en for ankelen og en for mellomfoten. Hver regel består av en kombinasjon av smertelokalisasjon, palpasjonsømhet over bestemte benstrukturer og belastningsevne.

Ankelregelen angir at røntgen av ankelen er indisert når pasienten har smerter i malleolområdet og i tillegg oppfyller minst ett av følgende kriterier:

$$\text{Røntgen av ankel} = \text{Smerter i malleolområdet} \wedge \left( \text{ømhet ved bakre kant/spiss av laterale malleol} \lor \text{ømhet ved bakre kant/spiss av mediale malleol} \lor \text{kan ikke belaste 4 steg} \right)$$

Fotregelen angir at røntgen av foten er indisert når pasienten har smerter i mellomfotsområdet og i tillegg oppfyller minst ett av følgende kriterier:

$$\text{Røntgen av fot} = \text{Smerter i mellomfotsområdet} \wedge \left( \text{ømhet ved basis av 5. metatars} \lor \text{ømhet over os naviculare} \lor \text{kan ikke belaste 4 steg} \right)$$

Belastningskriteriet "kan ikke belaste 4 steg" gjelder både umiddelbart etter skaden og i akuttmottaket. Pasienten skal kunne ta fire steg uansett om han eller hun halter; det er ikke nok at pasienten kan stå på det skadde beinet.

Avledningsstudien ble gjennomført av Stiell og medarbeidere ved to universitetssykehus i Ottawa over en femmånedersperiode [1]. Totalt ble 750 voksne pasienter med akutt stumpt ankeltraume inkludert i hovedstudien, etter en pilotfase med 155 pasienter. Trettito standardiserte kliniske variabler ble vurdert av vakthavende akuttleger før røntgen. Alle de 70 signifikante malleolfrakturene blant de 689 ankelrøntgenundersøkelsene som ble tatt, ble identifisert hos pasienter med smerter ved malleolene og minst ett av kriteriene ømhet ved bakre kant/spiss av malleolen eller manglende evne til å belaste. Tilsvarende gjaldt for mellomfoten: alle de 32 signifikante mellomfotsfrakturene i 230 fotrøntgenundersøkelser ble funnet hos pasienter med smerter i mellomfoten og ømhet ved basis av 5. metatars, os naviculare eller os cuboideum. Den opprinnelige ankelregelen inkluderte også alder 55 år eller mer som et kriterium, men dette ble senere fjernet i den validerte versjonen som brukes i dag.

Tolkning i praksis

Reglene er konstruert som eksklusjonstester. Et negativt resultat betyr ikke at pasienten er frisk, det betyr at sannsynligheten for et klinisk signifikant brudd er så lav at røntgen ikke er berettiget.

Ved positiv regel, men negativ røntgen, fortsetter symptomatisk behandling. Ved vedvarende smerter eller manglende evne til å belaste etter 5 til 7 dager bør pasienten vurderes på nytt, og da kan gjentatt røntgen eller annen bildediagnostikk bli aktuelt.

Reglene gjelder nylige skader. I avledningen og de påfølgende valideringene var pasientene undersøkt innen 10 dager etter skaden, og ved lengre forløp er det snarere den kliniske utviklingen enn regelen som bør styre bildediagnostikken.

Validering og ytelse

Den samlede dokumentasjonen ble oppsummert i en systematisk oversikt og metaanalyse av Bachmann og medarbeidere, som inkluderte 27 studier med til sammen 15 581 pasienter [2]. Den poolede sensitiviteten var nær 100 % for både ankel og mellomfot. Spesifisiteten var moderat, noe som innebærer at reglene ikke er særlig gode til å identifisere pasienter som faktisk har et brudd, men snarere til å utelukke dem som ikke har det. De poolede negative likelihood-kvotene var 0,08 (95 % KI 0,03 til 0,18) for ankelen og 0,08 (95 % KI 0,03 til 0,20) for mellomfoten. Ved en bruddprevalens på 15 %, som er typisk for akuttmottak, gir dette en posttest-sannsynlighet på under 1,4 % for at en pasient med negativ regel likevel har et brudd [2]. Innføring av reglene reduserte antallet unødvendige røntgenundersøkelser med 30 til 40 %.

I en dansk intervensjonsstudie ved et akuttmottak falt røntgenfrekvensen fra 62 % til 57 % etter innføring av reglene, uten økning i antall oversette brudd [3].

Barn

Reglene er validert separat for barn. Plint og medarbeidere studerte 670 barn i alderen 2 til 16 år ved to barnesykehus og fant en sensitivitet på 100 % (95 % KI 95 til 100) for signifikante ankelfrakturer, definert som bruddfragment på 3 mm eller større [4]. Spesifisiteten var lav, 24 % for ankelen og 36 % for mellomfoten. Libetta og medarbeidere gjennomførte en prospektiv studie i Sheffield på barn fra 1 til 15 år og rapporterte en sensitivitet på 98,3 % og en spesifisitet på 46,9 %, med en røntgenreduksjon på 7,2 % og ingen økning i oversette brudd sammenlignet med en historisk kontrollgruppe [5]. I metaanalysen var den poolede negative likelihood-kvoten for barn 0,07 (95 % KI 0,03 til 0,18), som er på nivå med verdiene for voksne [2].

Begrensninger

Reglene gjelder for stumpe skader i ankel og mellomfot. Penetrerende traume, skader med mistanke om luksasjon eller åpent brudd omfattes ikke og skal håndteres klinisk uansett hva reglene gir.

Ruspåvirkede pasienter kan ikke vurderes pålitelig. Smertetoleranse og belastningsevne påvirkes av alkohol og rusmidler, og palpasjonsfunnene blir vanskelige å tolke. Hos disse pasientene bør man enten vente med vurderingen til pasienten er edru, eller røntge ved minste tvil.

Små barn utgjør en egen gruppe. Selv om valideringsstudiene viser høy sensitivitet også hos barn, er palpasjon og smerteangivelse mindre pålitelige hos yngre barn som ikke kan formidle symptomer tilstrekkelig. Klinisk vurdering skal alltid veie tyngre enn regelen når barnet ikke samarbeider ved undersøkelsen.

Reglene identifiserer klinisk signifikante brudd. Små, ikke-forskjøvne avulsjoner eller fragmenter under 3 mm kan overses, men disse krever som regel ingen annen behandling enn symptomatisk. Dette er en bevisst avveining i konstruksjonen av reglene.

Spesifisiteten er lav, ofte under 50 %. Det betyr at mange pasienter med positiv regel ikke har et brudd. Reglene er altså ikke en test for å bekrefte brudd, men for å utelukke behovet for røntgen.

En praktisk fallgruve er at belastningskriteriet må gjelde både umiddelbart etter skaden og i akuttmottaket. Hvis pasienten ikke kan gi opplysninger om belastningsevnen på skadetidspunktet, for eksempel ved indirekte anamnese, skal kriteriet anses oppfylt dersom belastningen er nedsatt i akuttmottaket.

En annen fallgruve er dokumentasjonen. Reglene forutsetter at alle punktene vurderes systematisk, og hvert enkelt punkt (smertelokalisasjon, ømhet ved de to malleolene, ømhet over basis av 5. metatars og over os naviculare, samt belastningsevne) bør journalføres eksplisitt, både for å sikre at ingen punkter hoppes over og for at en negativ vurdering skal kunne etterprøves ved en senere kontakt.

Kilder

1. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD m.fl. A study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med. 1992;21(4):384-90. PMID: 1554175
2. Bachmann LM, Kolb E, Koller MT m.fl. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ. 2003;326(7386):417. PMID: 12595378
3. Knudsen R, Vijdea R, Damborg F. Validation of the Ottawa ankle rules in a Danish emergency department. Dan Med Bull. 2010;57(5):A4142. PMID: 20441713
4. Plint AC, Bulloch B, Osmond MH m.fl. Validation of the Ottawa Ankle Rules in children with ankle injuries. Acad Emerg Med. 1999;6(10):1005-9. PMID: 10530658
5. Libetta C, Burke D, Brennan P m.fl. Validation of the Ottawa ankle rules in children. J Accid Emerg Med. 1999;16(5):342-4. PMID: 10505914