Nutritional Risk Index (NRI)

Klinisk bakgrunn

Nutritional Risk Index (NRI) ble utviklet for å kvantifisere risikoen for underernæring før kirurgi og dermed identifisere hvilke pasienter som kan ha nytte av preoperativ ernæringsstøtte. Den kliniske beslutningen instrumentet skal støtte, er omfanget av preoperativ ernæringsbehandling: å gi slike tiltak til pasienter som ikke trenger dem, innebærer en risiko for infeksjonskomplikasjoner, mens det å unnlate dem hos alvorlig underernærte pasienter øker risikoen for ikke-infeksiøse komplikasjoner [1]. Uten et strukturert instrument blir ernæringsvurderingen subjektiv og inkonsekvent, særlig i grensetilfellene mellom lett og moderat underernæring.

Beregning av Nutritional Risk Index

NRI beregnes etter følgende formel:

$$\text{NRI} = 1{,}519 \times \text{serumalbumin (g/L)} + 41{,}7 \times \frac{\text{aktuell vekt}}{\text{vanlig (utgangs-)vekt}}$$

der kvotienten aktuell vekt / vanlig (utgangs-)vekt begrenses til høyst 1,0 dersom aktuell vekt overstiger vanlig vekt. Serumalbumin oppgis i g/L og vektene i kilogram. Vanlig (utgangs-)vekt er pasientens stabile vekt før den aktuelle sykdomsperioden, vanligvis anslått som vekten seks måneder før sykdomsdebut [2].

Utledningskohorten besto av 395 underernærte pasienter i Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study, publisert i 1991 [1]. Pasientene, hvorav 99 prosent var menn, gjennomgikk laparotomi eller ikke-kardial torakotomi og ble randomisert til perioperativ total parenteral ernæring (TPN) i 7 til 15 dager før operasjon og 3 dager etter, eller ingen perioperativ TPN. NRI ble brukt til å stratifisere pasientene i underernæringskategorier, og utfallet var forekomst av alvorlige komplikasjoner innen 90 dager etter operasjonen. Studiens hovedfunn var at TPN reduserte ikke-infeksiøse komplikasjoner hos alvorlig underernærte pasienter (NRI <83,5), men økte infeksjonskomplikasjoner hos pasienter med lett eller grenseverdig underernæring [1].

Tolkning i praksis

Utledningsstudien viste at alvorlig underernærte pasienter som fikk TPN, hadde færre ikke-infeksiøse komplikasjoner (5 prosent mot 43 prosent, p = 0,03), mens lett underernærte pasienter som fikk TPN, hadde flere infeksjonskomplikasjoner (14,1 prosent mot 6,4 prosent, p = 0,01) [1]. Det kliniske budskapet er at NRI ikke er et ukritisk indikasjonsinstrument for TPN ved lave verdier, men et hjelpemiddel for å unngå å gi ernæringsstøtte til pasienter der den kan gjøre skade.

Validering og ytelse

I en prospektiv observasjonsstudie fra Nepal med 134 pasienter som gjennomgikk større gastrointestinal kirurgi, identifiserte NRI 72 prosent av pasientene som underernærte, mot 28 prosent med BMI [2]. NRI <83,5 var signifikant assosiert med sårinfeksjoner (30,7 prosent, p = 0,003), og NRI var dessuten assosiert med stigende alder (r = −0,31, p < 0,05) og malign sykdom (p = 0,004). Diskrimineringsevnen var imidlertid begrenset, med en AUC på 0,463 for NRI og 0,515 for BMI [2].

I en kinesisk studie med 192 pasienter med øsofaguskreft som gjennomgikk minimalt invasiv øsofagektomi, ble NRI, Prognostic Nutritional Index (PNI), Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) og Controlling Nutritional Status (CONUT) sammenlignet med ESPEN 2015-kriteriene som referanse [3]. NRI <97,5 var assosiert med økt forekomst av infeksjonskomplikasjoner og forlenget liggetid (p < 0,05 for begge), men GNRI <92 presterte best av alle fire indeksene med en AUC på 0,754 (95 prosent KI 0,672-0,836), sensitivitet 72 prosent og spesifisitet 79 prosent. En ekstern validering med 155 pasienter med øsofaguskreft bekreftet at GNRI var overlegen NRI for å predikere perioperativ morbiditet [3].

I en indonesisk tverrsnittsstudie med 122 kirurgiske pasienter hadde NRI en sensitivitet på 93,5 prosent, men en spesifisitet på bare 50 prosent mot Subjective Global Assessment som referanse, noe som innebærer at NRI har en tendens til å overidentifisere underernæring [4].

Begrensninger

Serumalbumin er et negativt akuttfaseprotein og synker ved inflammasjon uavhengig av ernæringsstatus. Hos en pasient med aktiv inflammasjon, infeksjon eller sepsis kan NRI derfor overvurdere risikoen for underernæring og føre til unødvendig preoperativ støtte. Instrumentet bør derfor tolkes med forsiktighet ved akutt sykdom, og serumalbumin bør ideelt måles i en stabil fase.

Vektkvotienten forutsetter en pålitelig vanlig (utgangs-)vekt. Hvis pasienten har ødemer eller ascites, eller premorbid vekt er ukjent, blir kvotienten misvisende. Hos en pasient som veier mer enn sin vanlige vekt, begrenses kvotienten til 1,0, noe som innebærer at vektøkning utover utgangsvekten ikke senker risikoen for underernæring ytterligere i formelen.

Utledningskohorten besto av 99 prosent menn i et Veterans Affairs-materiale, og instrumentet er ikke validert spesifikt for kvinner i den opprinnelige studien. Dessuten tar NRI ikke hensyn til kroppsbygning, høyde eller kroppssammensetning, noe som er en begrensning sammenlignet med mer komplette instrumenter som GNRI, som inkorporerer idealvekt basert på kjønn og høyde [3]. NRI presterer dårligere enn GNRI som diagnostisk verktøy mot etablerte referansekriterier og bør ikke være det eneste instrumentet ved en omfattende ernæringsvurdering.

Kilder

1. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med. 1991;325(8):525-532. PMID: 1906987
2. Pokharel N, Katwal G, Adhikari SK. Comparison of preoperative Nutritional Risk Index and Body Mass Index for predicting immediate postoperative outcomes following major gastrointestinal surgery: Cohort-study. Ann Med Surg (Lond). 2019;48:53-58. PMID: 31719977
3. Wang PY, Chen XK, Liu Q m.fl. Application of four nutritional risk indexes in perioperative management for esophageal cancer patients. J Cancer Res Clin Oncol. 2021;147(10):3099-3111. PMID: 33687565
4. Susetyowati S, Sholikhati AS, Cahyaningrum DK m.fl. Comparison of Tools for Nutritional Assessment and Screening of Hospitalized Patients: A study on Surgical Patients. Medeniyet Med J. 2023;38(1):70-77. PMID: 36974593