Nutrition Risk in the Critically Ill (NUTRIC)-score

Klinisk bakgrunn

På en intensivavdeling er nesten alle pasienter underernærte i en eller annen forstand, eller i risiko for å bli det. Spørsmålet som Nutrition Risk in the Critically Ill (NUTRIC)-skåren forsøker å besvare, er ikke om pasienten er underernært, men om pasienten sannsynligvis vil ha nytte av aggressiv ernæringsbehandling i terapeutisk forstand. Det er en avgjørende forskjell. Verktøyet bygger på observasjonen at ernæringsdekningen (hvor stor andel av ordinert energi- og proteininntak pasienten faktisk får) bare påvirker mortaliteten hos pasienter med høy ernæringsrisiko, mens pasienter med lav risiko ikke ser ut til å ha samme nytte av økt inntak [1, 2].

Beslutningen verktøyet støtter er altså prioriteringen av ernæringstiltak: hvilke pasienter skal få tidlig og aggressiv enteral eller parenteral ernæring, og hvilke kan vente uten at mortaliteten påvirkes. Dette er en vanskelig beslutning i klinisk praksis, fordi for mye ernæring til lavrisikopasienter kan gi skade i form av infeksjoner, forlenget respiratorbehandling og metabolsk stress, samtidig som for lite ernæring til høyrisikopasienter er assosiert med økt dødelighet.

Beregning av modifisert NUTRIC

Den opprinnelige NUTRIC-skåren inkluderte seks variabler, der interleukin-6 (IL-6) var den sjette. Fordi IL-6 ikke måles rutinemessig ved de fleste intensivavdelinger, og fordi den bare økte c-statistikken med 0,007 (fra 0,776 til 0,783) i avledningsstudien, foreslo forfatterne selv at en modifisert versjon uten IL-6 kunne brukes [1]. Den modifiserte NUTRIC-skåren er den som brukes klinisk, og som kalkulatoren bygger på.

$$\text{mNUTRIC} = P_{\text{alder}} + P_{\text{APACHE II}} + P_{\text{SOFA}} + P_{\text{komorbiditet}} + P_{\text{tid til intensiv}}$$

Poengsetting per variabel:

Totalskåren går fra 0 til 9, der 5 eller mer indikerer høy ernæringsrisiko.

Avledningskohorten besto av 597 voksne pasienter innlagt innen 24 timer ved tre tertiære kirurgisk-medisinske intensivavdelinger i Canada [1]. Pasienter som var planlagt for elektiv kirurgi, overdosetilfeller og de som ble forventet å ligge inne i mindre enn 24 timer, ble ekskludert. Modellert utfall var 28-døgnsmortalitet. I en undergruppe på 211 pasienter som ble liggende i intensivavdelingen i minst tre døgn og som startet mekanisk ventilasjon innen 48 timer, ble det testet om ernæringsdekningen modifiserte sammenhengen mellom skår og mortalitet, noe som ble bekreftet (p = 0,01) [1].

Tolkning i praksis

Et viktig klinisk budskap er at en høy skår ikke betyr at pasienten trenger flere kalorier i seg selv, men at pasienten er i en tilstand der mangel på adekvat ernæring sannsynligvis forverrer prognosen. Behandlingen skal altså rettes mot å oppnå tilstrekkelig ernæringsdekning, ikke mot å maksimere kaloriinntaket utover det som er ordinert.

Skåren beregnes ved innkomst og sier noe om risikoen på det tidspunktet. Den skal ikke brukes til å avgjøre om en pasient i det hele tatt skal få ernæring, og en lav skår er ikke et argument for å la en intensivpasient faste; den sier bare at svært høy innsats for å nå målet for inntak ikke er vist å endre mortaliteten i denne gruppen.

Validering og ytelse

Den modifiserte NUTRIC-skåren er validert i flere eksterne kohorter med varierende resultat.

Rahman og medarbeidere (2016) utgjør den viktigste eksterne valideringen [2]. I en post hoc-analyse av en randomisert kontrollert studie med 1199 intensivpasienter med multiorgansvikt ble det bekreftet at hver poengøkning på mNUTRIC multipliserte oddsen for 28-døgnsmortalitet med 1,4 (95 % KI 1,3-1,5). Interaksjonen mellom ernæringsdekning og skår ble bekreftet både for 28-døgnsmortalitet (p = 0,029) og for mortalitet ved 6 måneder (p = 0,038): hos pasienter med høy skår var høy ernæringsdekning sterkt assosiert med overlevelse, mens sammenhengen manglet hos pasienter med lav skår. Diskriminasjonen var imidlertid lavere enn i avledningskohorten, med en AUC på 0,648.

de Vries og medarbeidere (2018) validerte mNUTRIC i en nederlandsk enkeltsenterstudie med 475 mekanisk ventilerte pasienter [3]. AUC for 28-døgnsmortalitet var 0,768 (95 % KI 0,722-0,814) ved terskelen >4, noe som er sammenlignbart med avledningsstudien. Sensitiviteten var 88,4 % og spesifisiteten 48,9 %, med en positiv prediktiv verdi på 37,2 % og en negativ prediktiv verdi på 92,5 %. Evnen til å forutsi forlenget ventilasjon (>2 døgn) var dårligere, med AUC 0,666. I samme studie presterte MUST-skåren (Malnutrition Universal Screening Tool), som tidligere var brukt ved nederlandske intensivavdelinger, signifikant dårligere, med en AUC på 0,513 for mortalitet.

Mendes og medarbeidere (2017) gjennomførte en portugisisk multisenterstudie med 1143 pasienter ved 15 polyvalente intensivavdelinger [4]. AUC for 28-døgnsmortalitet ved terskelen ≥5 var 0,658 (95 % KI 0,620-0,696), med en positiv prediktiv verdi på 32,7 % og en negativ prediktiv verdi på 88,8 %. Skåren var signifikant assosiert med forlenget liggetid og færre respiratorfrie dager.

Mukhopadhyay og medarbeidere (2017) validerte mNUTRIC i en asiatisk populasjon, 401 pasienter ved en medisinsk intensivavdeling i Singapore [5]. mNUTRIC var uavhengig assosiert med 28-døgnsmortalitet (OR 1,48, 95 % KI 1,25-1,74). Effektmodifikasjon ble bekreftet: hos pasienter med høy skår (5-9) var høyere ernæringsdekning assosiert med lavere mortalitet, mens dette ikke ble observert hos pasienter med lav skår (0-4), p for interaksjon <0,001.

Oppsummert varierer diskriminasjonen mellom AUC 0,65 og 0,77 i eksterne kohorter, sammenlignet med 0,78 i avledningsstudien. Styrken ved skåren ligger i den høye negative prediktive verdien: en lav skår identifiserer pålitelig de pasientene der aggressiv ernæringsbehandling ikke forventes å påvirke mortaliteten. Den positive prediktive verdien er derimot lav, vanligvis 30-40 %, noe som betyr at en høy skår ikke i seg selv forutsier død, men flagger en populasjon der ernæring kan ha betydning.

Begrensninger

Den modifiserte NUTRIC-skåren gjelder for voksne intensivpasienter som forventes å ligge inne i mer enn 24 timer. Den er ikke validert for barn, for pasienter på vanlig sengepost eller for pasienter med svært kort intensivopphold.

Flere viktige pasientgrupper er underrepresentert eller ekskludert i valideringsstudiene: pasienter som gjennomgår elektiv kirurgi, pasienter med overdose, gravide og pasienter med brannskader. Ved alvorlig leversykdom har en egen validering vist lovende resultater, men populasjonen er spesifikk, og resultatene kan ikke generaliseres ukritisk [6].

Et gjennomgående problem i valideringsstudiene er at interaksjonen mellom ernæringsdekning og skår, som er skårens sentrale validitetspåstand, bare har kunnet testes i undergrupper av pasienter som har ligget lenge nok i intensivavdelingen til at ernæringsdekningen kan beregnes. I avledningsstudien utgjorde denne undergruppen 211 av 597 pasienter [1], og hos Rahman og medarbeidere var det en post hoc-analyse av en allerede selektert studiepopulasjon [2]. Det betyr at skårens evne til å identifisere pasienter som har nytte av ernæring, er dokumentert i et begrenset og selektert materiale.

Skåren fanger ikke opp ernæringsfaglige parametere som kroppsmasseindeks, tidligere vekttap eller peroralt inntak før innleggelse. Disse variablene ble prøvd i avledningsstudien, men falt bort på grunn av manglende sammenheng med mortalitet eller for mangelfulle data [1]. Dette kan ses som en styrke (skåren er renset ned til variabler med prognostisk verdi), men også som en svakhet (pasienter med uttalt kronisk underernæring kan få lav skår hvis de er unge og uten komorbiditet).

Skåren bruker dessuten APACHE II og SOFA som delkomponenter, og den arver derfor begrensningene i disse: begge krever et fullstendig datasett ved innkomst, og en manglende variabel gir en kunstig lav skår. I praksis bør mNUTRIC derfor beregnes først når innkomstparameterne er komplette.

Til slutt er dokumentasjonen for at aggressiv ernæring bedrer utfallet hos høyrisikopasienter så langt begrenset til observasjonelle data med interaksjonsanalyse. Ingen randomisert studie har vist at pasienter med høy mNUTRIC-skår som randomiseres til aggressiv ernæringsbehandling, har lavere mortalitet enn de som får standardtiltak. ESPEN-retningslinjen for klinisk ernæring i intensivavdeling fra 2019 anbefaler risikovurdering av intensivpasienter, men angir ikke mNUTRIC som et obligatorisk verktøy [7].

Kilder

1. Heyland DK m.fl. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Crit Care. 2011. PMID: 22085763
2. Rahman A m.fl. Identifying critically-ill patients who will benefit most from nutritional therapy: Further validation of the "modified NUTRIC" nutritional risk assessment tool. Clin Nutr. 2016. PMID: 25698099
3. de Vries MC m.fl. Nutritional assessment of critically ill patients: validation of the modified NUTRIC score. Eur J Clin Nutr. 2018. PMID: 29167575
4. Mendes R m.fl. Nutritional risk assessment and cultural validation of the modified NUTRIC score in critically ill patients: A multicenter prospective cohort study. J Crit Care. 2017. PMID: 27621112
5. Mukhopadhyay A m.fl. Association of modified NUTRIC score with 28-day mortality in critically ill patients. Clin Nutr. 2017. PMID: 27582120
6. Mayr U m.fl. NUTRIC and Modified NUTRIC are Accurate Predictors of Outcome in End-Stage Liver Disease: A Validation in Critically Ill Patients with Liver Cirrhosis. Nutrients. 2020. PMID: 32709104
7. Singer P m.fl. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019. PMID: 30348463