Nottingham Hip Fracture Score (NHFS)

Klinisk bakgrunn

NHFS ble utviklet for å dekke behovet for et strukturert preoperativt risikovurderingsinstrument ved hoftebrudd. Eldre pasienter som rammes av hoftebrudd, utgjør en heterogen gruppe med stor variasjon i komorbiditet, kognitiv funksjon og funksjonsstatus, og 30-dagersmortaliteten varierer mellom ulike kohorter fra omtrent 4 % til 10 %. Et instrument som bygger på data som er tilgjengelige ved innleggelse, gjør det mulig å kvantifisere risikoen tidlig og dermed støtte beslutninger om perioperativ optimalisering, behandlingsnivå og informasjon til pasient og pårørende.

Instrumentets styrke er at alle variabler kan hentes fra sykehistorie og rutineundersøkelse ved innleggelse, uten behov for avanserte tester. Det gjør det nyttig i akuttsituasjonen og på et akuttmottak med begrensede ressurser.

Beregning av Nottingham Hip Fracture Score

NHFS er summen av syv prediktorer med et mulig intervall fra 0 til 10:

$$\text{NHFS} = A + S + H + M + I + C + K$$

der:

• $A$ (alder): $\leq 65$ år $= 0$, 66-85 år $= 3$, $\geq 86$ år $= 4$
• $S$ (kjønn): mann $= 1$, kvinne $= 0$
• $H$ (hemoglobin ved innleggelse): $\leq 10$ g/dL $= 1$, $> 10$ g/dL $= 0$
• $M$ (Abbreviated Mental Test Score, AMTS): $\leq 6$ av $10 = 1$, $> 6$ av $10 = 0$
• $I$ (bor på institusjon, for eksempel sykehjem, før innleggelse): ja $= 1$, nei $= 0$
• $C$ (2 eller flere komorbiditeter): ja $= 1$, nei $= 0$
• $K$ (kjent malignitet, unntatt ikke-melanom hudkreft): ja $= 1$, nei $= 0$

Komorbiditetsvariabelen bygger på en forhåndsdefinert liste fra utledningsstudien, som omfatter gjennomgått hjerteinfarkt eller angina, atrieflimmer, klaffesykdom, hypertensjon, hjerneslag, KOLS eller astma samt kronisk nyresykdom [1].

Utledningskohorten besto av 4 967 pasienter operert for hoftebrudd ved Queen's Medical Centre i Nottingham over en syvårsperiode. Multivariat logistisk regresjon identifiserte de syv uavhengige prediktorene for 30-dagersmortalitet, som deretter ble kombinert til en poengskår. I utledningskohorten var AUC 0,719 (SE 0,018) for 30-dagersmortalitet, og samsvaret mellom observerte og forutsagte dødsfall var godt (kjikvadrattest, P = 0,79) [1]. En revidert formel for å omregne råskåren til prosentvis mortalitetsrisiko ble publisert i 2012 av Moppett og medarbeidere og er den versjonen som anbefales til klinisk bruk [4].

Tolkning i praksis

Skåren øker monotont med observert mortalitet. I en nederlandsk prospektiv kohort på 2 458 pasienter tilsvarte NHFS $\leq 4$ en observert 30-dagersmortalitet på 3 %, NHFS 5-7 en mortalitet på omtrent 7-12 % og NHFS $\geq 8$ en mortalitet på 30,9 %, det vil si at én av tre pasienter døde [3]. Grensen $\geq 5$ identifiserte 53 % av kohorten som høyrisikopasienter med en samlet mortalitet på 12,4 %.

Tallene er hentet fra en ekstern valideringskohort og bør tolkes som veiledende, ikke som eksakte risikoanslag for den enkelte pasient [3]. En britisk kohort på 3 208 pasienter viste et tilsvarende monotont forhold mellom skår og mortalitet [5]. Skåren støtter også prognostiske samtaler med pasient og pårørende, der en høy verdi gir grunnlag for å diskutere risiko og realistiske forventninger.

Validering og ytelse

NHFS er validert eksternt i flere populasjoner med varierende resultater.

I en kinesisk retrospektiv kohort på 702 pasienter ($\geq 65$ år) var AUC for NHFS 0,791 (95 % KI 0,709-0,873) for 30-dagersmortalitet, noe som var bedre enn ASA-klassifiseringen, hvis AUC var 0,621 og ikke nådde statistisk signifikans [2]. NHFS korrelerte dessuten positivt med liggetid og dårligere bevegelsesevne 3 måneder postoperativt.

I den nederlandske multisenterkohorten på 2 458 pasienter var AUC 0,721 (95 % KI 0,687-0,754) [3]. Goodness-of-fit-testen viste ingen signifikant feilkalibrering (Mann-Whitney U, P = 0,08; Pearson kjikvadrat, P = 0,297), men observert mortalitet var noe høyere enn NHFS forutsa, særlig i de høyere skårklassene.

I en italiensk prospektiv kohort på 1 169 pasienter var den rekalibrerte NHFS-AUC 0,693 for 30-dagersmortalitet og 0,712 for 1-årsmortalitet [4]. En modifisert versjon som inkluderte BADL (Basic Activities of Daily Living) og METs (Metabolic Equivalent of Tasks) forbedret prediksjonen av 1-årsmortalitet til AUC 0,747, noe som antyder at originalversjonen levner rom for forbedring når lengre utfall skal forutsies. NHFS presterte bedre enn ASA i samtlige sammenligninger [2, 4].

En systematisk oversikt og metaanalyse identifiserte 21 prognostiske modeller for mortalitet etter hoftebrudd og fant at NHFS var et av de hyppigst validerte instrumentene [7]. Flertallet av studiene ble imidlertid vurdert å ha høy risiko for bias etter PROBAST, og forfatterne anbefaler derfor at modellene brukes som støtte og ikke som eneste beslutningsgrunnlag.

Begrensninger

NHFS er utviklet for og validert på pasienter som opereres for hoftebrudd. Det primære utfallet er 30-dagersmortalitet, og prediksjon av 1-årsmortalitet er mer usikker [4].

Instrumentet tar ikke hensyn til bruddtype eller operasjonsmetode. En nederlandsk delstudie på 901 pasienter med intrakapsulært hoftebrudd behandlet med hemiartroplastikk fant at observert 30-dagersmortalitet var signifikant høyere enn NHFS forutsa i denne undergruppen [6]. Dette kan gjenspeile at hemiartroplastikk er et mer omfattende inngrep med forlenget rekonvalesens sammenlignet med intramedullær fiksasjon, en faktor som ikke fanges opp av skåren.

AMTS som kognitivt screeninginstrument kan overvurdere kognitiv svikt ved delirium ved innleggelse, noe som er vanlig ved hoftebrudd. I kohorter der den kognitive vurderingen er utført av geriatere i stedet for med AMTS, er det rapportert lavere prevalens av kognitiv svikt, noe som kan påvirke skåringen [3]. Samtidig kan en høyere skår på grunn av reell demens, snarere enn forbigående delirium, identifisere en mer skrøpelig pasientgruppe med høyere faktisk risiko.

NHFS mangler variabler for fysisk funksjon, ernæring og operasjonsteknikk. I en britisk valideringskohort presterte NHFS best for funksjonelle utfall og moderat for mortalitet, men dårligere for postoperative komplikasjoner og liggetid [5]. Skåren bør derfor ikke brukes til å forutsi andre utfall enn mortalitet og funksjonsstatus.

Skåren er statisk og fanger ikke opp forverring under sykehusoppholdet. En pasient med lav skår ved innleggelse kan forverres raskt postoperativt, og NHFS erstatter ikke klinisk observasjon og gjentatt vurdering under oppholdet.

Kilder

1. Maxwell MJ, Moran CG, Moppett IK. Development and validation of a preoperative scoring system to predict 30 day mortality in patients undergoing hip fracture surgery. Br J Anaesth. 2008;101(4):511-517. PMID: 18723517
2. Sun L, Liu Z, Wu H, Liu B, Zhao B. Validation of the Nottingham Hip Fracture Score in Predicting Postoperative Outcomes Following Hip Fracture Surgery. Orthop Surg. 2023;15(4):1096-1103. PMID: 36794402
3. van Rijckevorsel VAJIM, Roukema GR, Klem TMAL, Kuijper TM, de Jong L; Dutch Hip Fracture Registry Collaboration. Validation of the Nottingham Hip Fracture Score (NHFS) in Patients with Hip Fracture: A Prospective Cohort Study in the Netherlands. Clin Interv Aging. 2021;16:1555-1562. PMID: 34456563
4. Gemo V, Bini V, Macchione IG m.fl. Validation and Adaptation of the Nottingham Hip Fracture Score to Predict 30-Day and 1-Year Mortality Among Italian Older Adults Hospitalized Due to Hip Fractures. J Clin Med. 2025;15(1):310. PMID: 41517559
5. Doherty WJ, Stubbs TA, Chaplin A m.fl. Prediction of Postoperative Outcomes Following Hip Fracture Surgery: Independent Validation and Recalibration of the Nottingham Hip Fracture Score. J Am Med Dir Assoc. 2021;22(3):663-669. PMID: 32893139
6. de Jong L, Mal Klem T, Kuijper TM, Roukema GR. Validation of the Nottingham Hip Fracture Score (NHFS) to predict 30-day mortality in patients with an intracapsular hip fracture. Orthop Traumatol Surg Res. 2019;105(3):485-489. PMID: 30862492
7. Miyata K, Tamura S, Kobayashi S m.fl. Models for predicting short- to long-term mortality in older adults with hip fractures in clinical practice: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr. 2026. PMID: 42337400