Neonatal partiell utskiftningstransfusjon ved polycytemi

Klinisk bakgrunn

Neonatal polycytemi oppstår når hematokritten stiger til nivåer som gir hyperviskositet, vanligvis ved venøs hematokritt over 65 til 70 prosent. Hyperviskositeten reduserer kapillærstrømmen og kan gi symptomer fra sentralnervesystemet, nyrene, tarmen og hjertet. Beslutningen om å utføre en partiell utskiftningstransfusjon handler om å senke hematokritten og dermed viskositeten, samtidig som blodvolumet holdes konstant ved isovolemisk erstatning med krystalloid. Beregningen av utskiftningsvolumet er sentral: for lite volum gir utilstrekkelig effekt, for stort volum medfører unødvendig risiko hos en pasient som allerede er sårbar.

Beregning av neonatal partiell utskiftningstransfusjon

Formelen bygger på en enkel massebalanse: mengden erytrocytter som skal fjernes tilsvarer differansen mellom aktuell og ønsket hematokritt, i forhold til pasientens totale blodvolum.

$$V_{\text{utskifting}} = V_{\text{blod}} \times \text{vekt} \times \frac{\text{Hct}$${\text{målt}} - \text{Hct}{\text{ønsket}}}{\text{Hct}_{\text{målt}}}

der $V_{\text{blod}}$ er estimert blodvolum i mL/kg, vekten oppgis i kg og hematokrittverdiene i prosent. Estimert blodvolum oppgis vanligvis til 80 til 90 mL/kg for fullbårne nyfødte. Hos premature eller veksthemmede barn kan verdien avvike og bør justeres ut fra klinisk vurdering. Uttatt blod erstattes mL for mL med isoton krystalloid, slik at isovolemi sikres.

Teknikken ble beskrevet og formalisert på slutten av 1970-tallet som en metode for å beregne volumet som kreves for å senke hematokritten til et målnivå uten å endre det totale blodvolumet [7]. Grunnprinsippet har siden blitt brukt uendret i neonatal håndtering og ble gjennomgått i oversiktsform av Rosenkrantz i 2003 [1].

Tolkning i praksis

Kalkulatoren gir et volum i mL som skal skiftes ut stegvis, vanligvis i porsjoner på 5 til 10 mL, med uttak via navlevenen eller en perifer vene og samtidig infusjon av krystalloid. Målhematokritten settes vanligvis til 55 til 60 prosent ved symptomgivende polycytemi, men kan individualiseres ut fra hvor alvorlige symptomene er. Etter gjennomført utskifting kontrolleres hematokritten innen 4 til 6 timer for å bekrefte at målnivået er nådd.

Valget av erstatningsvæske er isoton krystalloid, vanligvis NaCl 0,9 prosent. En systematisk oversikt og metaanalyse av fire randomiserte studier med til sammen 200 pasienter viste at krystalloid er like effektivt som kolloid for å senke hematokritten og lindre symptomer, uten risiko for anafylaksi eller blodbåren smitte [4]. Krystalloid er dessuten umiddelbart tilgjengelig og billigere.

Validering og ytelse

Evidensen for partiell utskiftningstransfusjon ved neonatal polycytemi er begrenset og delvis motstridende. En systematisk oversikt av Dempsey og Barrington, basert på fem evaluerbare randomiserte eller kvasirandomiserte studier av fullbårne barn med polycytemi, fant ingen bedring av langsiktig nevrologisk utfall målt med mental developmental index, forekomst av psykomotorisk forsinkelse eller nevrologiske diagnoser [2]. Oversikten fant heller ingen bedring av tidlige nevroatferdsskår etter Brazelton. Derimot fant man mulig raskere symptomlindring, men datamengden var for liten til å anslå effektstørrelsen [2].

En Cochrane-oversikt fra 2010 kom til lignende konklusjoner: ingen påvist klinisk relevant kort- eller langtidsnytte av partiell utskiftningstransfusjon hos asymptomatiske eller lett symptomatiske barn [3]. Av fire studier med nevrologisk oppfølging ved 18 måneders alder eller senere kunne ingen forskjell i utviklingsforsinkelse påvises (typisk RR 1,35, 95 prosent KI 0,68 til 2,69 for randomiserte studier) [3]. Datamaterialet var imidlertid preget av stort frafall fra oppfølgingen, slik at både skade og nytte teoretisk sett er forenlige med resultatene.

Når det gjelder korttidseffekter, har en studie av Bada med flere vist at partiell utskiftningstransfusjon bedrer cerebrale hemodynamiske parametere hos symptomatiske barn. Ti polycytemiske, hyperviskøse spedbarn ble undersøkt med transkutan doppler av arteria cerebri anterior før og etter utskifting. Etter prosedyren normaliserte pulsatilitetsindeks og strømningshastigheter seg til nivåer som ikke skilte seg signifikant fra kontrollgruppen [5]. Dette tyder på at inngrepet har en fysiologisk effekt på cerebral perfusjon, men studien var liten og manglet langtidsoppfølging.

Den mest bekymringsfulle bivirkningen er økt risiko for nekrotiserende enterokolitt (NEC). I den systematiske oversikten til Dempsey og Barrington var relativ risiko for NEC 8,68 (95 prosent KI 1,06 til 71,1) hos barn som fikk partiell utskiftningstransfusjon sammenlignet med kontroller [2]. Cochrane-oversikten rapporterte et lignende signal med RR 11,18 (95 prosent KI 1,49 til 83,64) basert på to studier [3]. Selv om konfidensintervallene er brede og bygger på få hendelser, er signalet konsistent og klinisk relevant.

Begrensninger

Instrumentet gjelder fullbårne eller nesten fullbårne nyfødte med symptomgivende polycytemi. For premature barn gjelder andre fysiologiske forutsetninger, og estimert blodvolum kan avvike betydelig fra de typiske 80 til 90 mL/kg. Ved polycytemi sekundært til spesifikke tilstander, for eksempel tvilling-til-tvilling-transfusjonssyndrom eller diabetes hos mor, henger langtidsprognosen trolig tettere sammen med den underliggende årsaken enn med selve inngrepet [2].

De viktigste fallgruvene er:

• Å behandle asymptomatiske barn. Det finnes ingen data som støtter rutinemessig utskiftningstransfusjon ved asymptomatisk polycytemi [6]. Hydrering og observasjon er førstevalg.
• Å undervurdere NEC-risikoen. Det konsistente signalet om økt forekomst av NEC innebærer at tarmstatus skal overvåkes nøye etter inngrepet, og at indikasjonen skal stilles restriktivt.
• Å stole på kapillær hematokritt. Kapillærprøve overvurderer ofte hematokritten sammenlignet med venøs prøve. Beslutning om utskifting bør baseres på venøs hematokritt, gjerne bekreftet med en ny måling noen timer senere, siden hematokritten stiger i løpet av de første levetimene.
• Å bruke kolloid i stedet for krystalloid. Krystalloid er like effektivt og har ikke risikoene som er forbundet med blodprodukter [4].

Kilder

1. Rosenkrantz TS. Neonatal polycythemia/hyperviscosity, partial exchange technique. Semin Neonatol 2003;8(6):419-424. PMID: 15001118
2. Dempsey EM, Barrington K. Short and long term outcomes following partial exchange transfusion in the polycythaemic newborn: a systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91(1):F2-6. PMID: 16174666
3. Ozek E, Soll R, Schimmel MS. Partial exchange transfusion to prevent neurodevelopmental disability in infants with polycythemia. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD005089. PMID: 20091569
4. Dempsey EM, Barrington K. Crystalloid or colloid for partial exchange transfusion in neonatal polycythemia: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 2005;94(11):1650-5. PMID: 16303705
5. Bada HS, Korones SB, Kolni HW m.fl. Partial plasma exchange transfusion improves cerebral hemodynamics in symptomatic neonatal polycythemia. Am J Med Sci 1986;291(3):157-63. PMID: 3953635
6. Sarkar S, Rosenkrantz TS. Neonatal polycythemia and hyperviscosity. Semin Fetal Neonatal Med 2008;13(4):248-55. PMID: 18424246
7. Berman B, Krieger A, Naiman JL. A new method for calculating volumes of blood required for partial exchange transfusion. J Pediatr 1979;94(1):86-9. PMID: 758432