Neck Disability Index (NDI)

Klinisk bakgrunn

Nakkesmerter er et av de vanligste muskel- og skjelettplagene i primærhelsetjenesten og på spesialistpoliklinikker, og funksjonspåvirkningen varierer sterkt mellom pasienter med lik smerteintensitet. Et strukturert mål på aktivitetsbegrensning trengs for å kunne tallfeste hvor mye nakkesmertene påvirker pasientens dagligliv, for å sammenligne behandlingsresultater over tid og for å formidle funksjonsnivå mellom behandlere. Neck Disability Index (NDI) fyller denne funksjonen som et pasientrapportert instrument og er det mest utbredte og mest validerte målet på nakkerelatert funksjonsnedsettelse [1, 2].

Beregning av Neck Disability Index

NDI består av ti items som hver skåres på en sekstrinns skala fra 0 (ingen begrensning) til 5 (total begrensning). Itemene dekker Smerteintensitet, Personlig stell (vaske seg, kle på seg), Løfte, Lese, Hodepine, Konsentrasjon, Arbeid, Bilkjøring, Søvn og Fritidsaktiviteter. Summen av de ti poengene gir en råskår mellom 0 og 50, som uttrykkes som prosentvis funksjonsnedsettelse:

$$\text{NDI ($$

Instrumentet ble utledet fra Oswestry Low Back Pain Disability Index og tilpasset nakkesmerter av Vernon og Mior i 1991 [1]. Utledningskohorten besto av pasienter med whiplashskader ved en kanadisk kiropraktisk poliklinikk. Test-retest-reliabilitet ble beregnet hos 17 konsekutive whiplashpasienter med Pearson r = 0,89, og intern konsistens (Cronbachs alfa) ble beregnet hos 52 pasienter til 0,80, med alle enkeltitems over 0,75. Samtidig validitet viste korrelasjoner på 0,60 mot visuell analog skala for selvopplevd bedring og 0,69 til 0,70 mot McGill Pain Questionnaire [1].

Tolkning i praksis

NDI gir en prosentvis funksjonsnedsettelse inndelt i fem bånd. Hvert bånd har en klinisk konsekvens utover den rent beskrivende:

Ved oppfølging av behandlingsrespons er det sentrale ikke absoluttskåren, men endringen over tid. En endring på 3,5 poeng på skalaen med 50 poeng er identifisert som den minste endringen som er viktig for pasienten (MIC) i en kohort med kroniske uspesifikke nakkesmerter [3]. En uavhengig analyse fra 2024, basert på pasienter med mekaniske nakkesmerter, kom frem til samme terskelverdi: 3,5 poeng, med målefeil beregnet til 2,16 poeng [4]. For å være sikker på at en observert endring er reell og ikke målefeil bør den likevel overstige den minste detekterbare endringen (MDC), som i den samme kroniske kohorten ble målt til 8,4 poeng [3]. I en kirurgisk kohort er MCID satt til 10,5 poeng, noe som viser at terskelen for klinisk relevant endring varierer med populasjon og behandlingssammenheng [5].

Validering og ytelse

Siden publiseringen i 1991 er NDI validert i over 300 publikasjoner og oversatt til mer enn 22 språk [2]. Flere uavhengige valideringsstudier bekrefter gode psykometriske egenskaper.

I en urduspråklig validering av 76 pasienter med kroniske mekaniske nakkesmerter og 30 friske kontroller ble ICC for totalskåren målt til 0,99 og Cronbachs alfa til 0,90 [6]. Det ble ikke observert gulv- eller takeffekter for totalskåren. Diskriminerende validitet ble bekreftet ved signifikant forskjell mellom pasienter og friske kontroller, og konvergent validitet viste sterk korrelasjon mot VAS for funksjonsnedsettelse (r = 0,83) og moderat mot VAS for smerte (r = 0,62) [6]. Faktoranalysen ga imidlertid en tofaktorløsning som forklarte 66,7 prosent av variansen, noe som setter spørsmålstegn ved den forutsatte endimensjonale strukturen [6].

I den nederlandske studien av Jorritsma mfl. av 76 pasienter med kroniske uspesifikke nakkesmerter i tertiær rehabilitering ble ICC målt til 0,86 for stabile pasienter [3]. Evnen til å skille forbedrede fra uendrede pasienter, uttrykt som AUC under ROC-kurven, var 0,75 (95 prosent KI 0,64 til 0,87), noe som betegnes som tilfredsstillende, men ikke utmerket [3]. Korrelasjonen mellom NDI-endring og global perceived effect var 0,49 [3].

I en retrospektiv kirurgisk kohort på 141 pasienter som gjennomgikk primær cervikal ryggkirurgi (anterior cervical discectomy and fusion, diskprotese eller laminektomi) ble MCID (endring på 10,5 poeng) sammenlignet med PASS (absolutt postoperativ NDI på høyst 21 prosent) som mål på pasientopplevd bedring [5]. PASS hadde høyere sensitivitet for pasienter med lav preoperativ funksjonsnedsettelse (NDI under 30 prosent), mens MCID var overlegen for pasienter med alvorlig preoperativ funksjonsnedsettelse (NDI 50 prosent eller høyere) [5]. For pasienter med moderat preoperativ funksjonsnedsettelse var begge målene likeverdige [5].

En svensk validering ble gjennomført av Ackelman og Lindgren ved Karolinska institutet på 59 pasienter, hvorav 20 med akutt nakkedistorsjon, 19 med kroniske nakkesmerter og 20 med annen muskel- og skjelettsmerte, men uten nakkeplager [7]. Test-retest-reliabilitet, sensitivitet og validitet ble vurdert som akseptable. Forfatterne modifiserte instrumentet ved å presisere i ni av ti items at spørsmålene gjaldt nakkesmerte spesifikt, noe som økte spesifisiteten for funksjonsnedsettelse forårsaket av nakkesmerter [7].

Begrensninger

NDI er utviklet for uspesifikke nakkesmerter og whiplashassosierte plager og er ikke primært validert for spesifikke cervikale patologier som radikulopati, myelopati eller postoperativ oppfølging, selv om det brukes i slike sammenhenger. Den kirurgiske kohorten viste at tolkningen av endring avhenger av preoperativt utgangsnivå: en pasient med alvorlig funksjonsnedsettelse kan oppleve en endring på 10,5 poeng som meningsfull, mens den samme endringen kan være uforholdsmessig for en pasient med lett funksjonsnedsettelse [5].

Manglende items er et tilbakevendende problem, særlig for Bilkjøring og Lese, siden ikke alle pasienter kjører bil eller leser i den betydningen instrumentet forutsetter [6]. Den vanligste strategien er å erstatte opptil to manglende items med gjennomsnittet av de besvarte itemene og ekskludere skjemaer med flere enn to manglende items, men dette kan innføre bias hvis fraværet ikke er tilfeldig.

Faktorstrukturen er omstridt. Flere valideringsstudier, blant dem den urduspråklige, har identifisert en tofaktorløsning snarere enn den endimensjonale strukturen instrumentet forutsetter [6]. Det innebærer at totalskåren kan oppsummere to delvis uavhengige dimensjoner av funksjonsnedsettelse, noe som kan påvirke tolkbarheten ved ekstreme profiler der den ene dimensjonen dominerer.

Terskelverdiene for klinisk relevant endring varierer mellom 3,5 og 10,5 poeng avhengig av populasjon, behandlingstype og beregningsmetode [3, 4, 5]. Å bruke én enkelt MCID-verdi uavhengig av sammenhengen risikerer å både overvurdere og undervurdere pasientopplevd bedring.

NDI er et selvrapportert funksjonsmål og ikke et diagnostisk verktøy. Skåren må tolkes sammen med anamnese, klinisk undersøkelse og vurdering av varselsignaler (røde flagg).

Kilder

1. Vernon H, Mior S. The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther. 1991;14(7):409-15. PMID: 1834753
2. Vernon H. The Neck Disability Index: state-of-the-art, 1991-2008. J Manipulative Physiol Ther. 2008;31(7):491-502. PMID: 18803999
3. Jorritsma W, Dijkstra PU, de Vries GE, Geertzen JHB, Reneman MF. Detecting relevant changes and responsiveness of Neck Pain and Disability Scale and Neck Disability Index. Eur Spine J. 2012;21(12):2550-7. PMID: 22752592
4. Young BA, Boland DM, Koppenhaver SL, Puentedura EJ, Cleland JA. Patient-Determined Important Change for the Neck Disability Index With Application of Credibility Analysis: An Exploratory Study. J Manipulative Physiol Ther. 2024;47(1-4):77-84. PMID: 39412451
5. Shahi P, Maayan O, Subramanian T, et al. Preoperative Disability Influences Effectiveness of Minimal Clinically Important Difference and Patient Acceptable Symptom State in Predicting Patient Improvement Following Cervical Spine Surgery. Global Spine J. 2025;15(2):884-890. PMID: 37984881
6. Farooq MN, Mohseni-Bandpei MA, Gilani SA, Hafeez A. Urdu version of the neck disability index: a reliability and validity study. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):149. PMID: 28388888
7. Ackelman BH, Lindgren U. Validity and reliability of a modified version of the neck disability index. J Rehabil Med. 2002;34(6):284-7. PMID: 12440803