Murray-score for akutt lungeskade

Klinisk bakgrunn

Murray-skåren for akutt lungeskade ble utviklet for å erstatte den tidligere binære definisjonen av ARDS, der pasienten enten hadde syndromet eller ikke hadde det. Murray og medarbeidere innså at lungeskade forekommer i et spekter, og at en gradering av alvorlighetsgraden hadde både klinisk og vitenskapelig verdi: den kunne bidra til å avgjøre hvilke pasienter som trengte mer avansert respiratorbehandling, og den kunne brukes til å stratifisere pasienter i kliniske studier [1]. Skåren ble raskt et standardverktøy for å beskrive alvorlighetsgraden av akutt lungeskade og for å screene for uttalt ARDS, ikke minst i forbindelse med vurdering før ECMO.

Beregning av Murray

Skåren er et gjennomsnitt av fire komponenter, hver gradert 0 til 4:

$$\text{Murray-skår} = \frac{\text{Lungerøntgen} + \text{PaO}_2/\text{FiO}_2 + \text{PEEP} + \text{Compliance}}{4}$$

Komponentene er:

• Lungerøntgen, kvadranter med alveolær konsolidering: Ingen = 0, 1 kvadrant = 1, 2 kvadranter = 2, 3 kvadranter = 3, 4 kvadranter = 4.
• PaO₂/FiO₂-ratio: $\geq 300 = 0$, 225 til 299 = 1, 175 til 224 = 2, 100 til 174 = 3, $< 100 = 4$.
• PEEP (cmH₂O): $\leq 5 = 0$, 6 til 8 = 1, 9 til 11 = 2, 12 til 14 = 3, $\geq 15 = 4$.
• Compliance (mL/cmH₂O): $\geq 80 = 0$, 60 til 79 = 1, 40 til 59 = 2, 20 til 39 = 3, $\leq 19 = 4$.

Utledningskohorten besto av pasienter med akutt lungeskade ved San Francisco General Hospital på 1980-tallet. Murray og medarbeidere publiserte skåren i 1988 som en del av en foreslått utvidet definisjon av ARDS, der de kombinerte fire fysiologiske og radiologiske mål til en kontinuerlig skala [1]. Skåren var ikke utviklet som en prediksjonsmodell for mortalitet i statistisk forstand, men som en deskriptiv gradering av alvorlighetsgraden av lungeskaden på måletidspunktet.

Compliance og PEEP forutsetter kontrollert ventilasjon med passiv pasient. Ved betydelig egenaktivitet blir platåtrykket upålitelig, og den beregnede complianceverdien kan bli både for høy og for lav. Komponentene bør derfor leses av under stabile ventilatorinnstillinger og ikke i en periode med uttalt asynkroni.

Tolkning i praksis

En verdi over 3,0 oppgis ofte som ett av kriteriene ved vurdering før henvisning til ECMO. Det er viktig å forstå at skåren er et screeningverktøy for alvorlighetsgrad, ikke en behandlingsindikasjon i seg selv. Beslutningen om ECMO skal tas ut fra en helhetsvurdering der reversibilitet, bakenforliggende årsak, omfanget av organsvikt og tilgang til ECMO-senter veies inn.

Terskelen gjenfinnes i inklusjonskriteriene i CESAR-studien (2009), der pasienter ble henvist til ECMO-senter ved Murray-skår over 3,0 eller ved ukompensert hyperkapni. Dette er bakgrunnen for at nettopp denne verdien fortsatt brukes som utgangspunkt for diskusjon med ECMO-senter, ikke som en selvstendig indikasjon.

Validering og ytelse

Den mest systematiske eksterne valideringen av Murray-skåren som prediksjonsverktøy ble gjennomført av Sedhai og medarbeidere, som sammenlignet fem enkeltstående alvorlighetsmål og to sammensatte skårer, deriblant Murray-skåren, i en kohort på 340 ARDS-pasienter ved ett senter (2016 til 2017) [2]. For det ARDS-spesifikke utfallet, definert som død av pulmonal organsvikt eller behov for ECMO, hadde Murray-skåren en AUC på 0,67 (95 % KI 0,58 til 0,75). For sykehusmortalitet var diskrimineringen dårligere, og for flere av enkeltmålene ikke bedre enn tilfeldig fordeling. APACHE IV var klart best på å predikere mortalitet (AUC 0,73), men dårligst på å predikere det ARDS-spesifikke utfallet (AUC 0,54) [2].

Kalibreringen var ikke uttrykkelig rapportert for Murray-skåren separat, men studien viste at ingen av de testede ARDS-spesifikke målene, inkludert Murray-skåren, var tilstrekkelig diskriminerende til alene å styre kliniske beslutninger om for eksempel ECMO.

Berlin-definisjonen fra 2012, som erstattet den tidligere definisjonen fra American-European Consensus Conference, evaluerte empirisk om de fire komponentene i Murray-skåren (røntgenfunn, compliance, PEEP og PaO₂/FiO₂) bidro til prediktiv validitet for mortalitet [3]. I en pasientmetaanalyse som omfattet 4 188 ARDS-pasienter fant man at de tre tilleggsvariablene utover PaO₂/FiO₂ (radiologisk alvorlighetsgrad, compliance og PEEP) ikke bedret mortalitetsprediksjonen, og de ble fjernet. Berlin-definisjonen beholdt bare PaO₂/FiO₂ for å gradere alvorlighetsgrad i mild, moderat og alvorlig ARDS, med mortalitet på henholdsvis 27 %, 32 % og 45 % [3]. Dette betyr ikke at Murray-skåren er uten verdi, men det understreker at kompleksiteten i den ikke øker den prediktive presisjonen sammenlignet med det enklere oksygeneringsmålet.

Begrensninger

Murray-skåren måler alvorlighetsgraden av lungeskaden på ett gitt tidspunkt. Den er ikke dynamisk og fanger ikke opp forløpet over tid. En pasient kan ha en høy skår ved innsykningen som raskt bedrer seg, eller en moderat skår som forverres i løpet av de neste døgnene. Skåren bør derfor ikke brukes som en engangsvurdering for å ta langsiktige beslutninger.

Alle fire komponentene krever at pasienten er intubert og mekanisk ventilert. Compliance og PEEP kan ikke måles pålitelig hos en pasient som puster spontant, og skåren er dermed ikke anvendbar tidlig i forløpet før respiratorbehandling er startet. Dette begrenser nytten som screeningverktøy i akuttmottaket eller før intubasjon.

Skåren tar ikke hensyn til bakenforliggende etiologi, komorbiditet eller organsvikt utover lungene. En pasient med sepsisindusert ARDS og multiorgansvikt kan ha samme skår som en pasient med isolert lungeskade etter trauma, men har helt ulik prognose. APACHE IV eller SOFA fanger den samlede alvorlighetsgraden bedre [2].

Den empiriske evalueringen i Berlin-definisjonen viste at de variablene Murray-skåren bygger på utover PaO₂/FiO₂, ikke øker den prediktive validiteten for mortalitet [3]. Dette er den viktigste metodekritikken: kompleksiteten i skåren gir ikke bedre prognostisk presisjon. Verdien ligger heller i at den gir en strukturert oversikt over den fysiologiske profilen til lungeskaden, noe som kan være pedagogisk og nyttig ved oppfølging av behandlingsrespons.

Kilder

1. Murray JF, Matthay MA, Luce JM, Flick MR. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988;138(3):720-3. PMID: 3202424
2. Sedhai YR, Yuan M, Ketcham SW m.fl. Validating Measures of Disease Severity in Acute Respiratory Distress Syndrome. Ann Am Thorac Soc 2021;18(7):1211-1218. PMID: 33347379
3. ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD m.fl. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012;307(23):2526-33. PMID: 22797452