MuLBSTA-score for mortalitet ved viral pneumoni

Klinisk bakgrunn

De konvensjonelle skåringssystemene for samfunnservervet pneumoni, CURB-65 og PSI, bygger på variabler som fanger opp bakteriell pneumoni, men overser flere faktorer som er spesifikt knyttet til dårlig utfall ved viral pneumoni: lymfopeni, multilobære infiltrater og bakteriell koinfeksjon. MuLBSTA ble utviklet for å predikere 90-dagersmortalitet spesifikt hos sykehusinnlagte pasienter med viral pneumoni og fylle dette gapet [1]. Skåren er siden i stor utstrekning blitt brukt ved covid-19, en bruk som ikke var tiltenkt da den ble utviklet, og som har gitt varierende resultater.

Beregning av MuLBSTA

$$\text{MuLBSTA} = 5,M + 4,L + 4,B + S + 2,H + 2,A$$

der hver binær variabel er 1 hvis vilkåret foreligger, ellers 0: $M$ = multilobære infiltrater ved bildediagnostikk, $L$ = lymfopeni (lymfocytter $\leq 0{,}8 \times 10^9\text{/L}$), $B$ = bakteriell koinfeksjon, $H$ = hypertensjon, $A$ = alder $\geq 60$ år. Røykehistorikk gis som $S = 3$ for nåværende røyker, $S = 2$ for tidligere røyker (sluttet) og $S = 0$ for den som aldri har røykt.

Utledningskohorten besto av 528 pasienter med viral pneumoni innlagt ved Ruijin Hospital, Shanghai, fra mai 2015 til mai 2019 [1]. Virus ble påvist med multiplex RT-PCR og omfattet influensa A og B, adenovirus, bocavirus, rhinovirus, parainfluensa, koronavirus, respiratorisk syncytialvirus, enterovirus og humant metapneumovirus. Gjennomsnittsalderen var 63,6 år, 61,2 % var menn og 68,4 % hadde minst én komorbiditet. Mortaliteten innen 90 dager var 14,4 % (76 av 528). Poengvektene ble utledet ved multivariat logistisk regresjon med bakovereliminasjon og tilsvarer oddsratioene nedenfor:

Intern validering ble utført med 2 000 bootstrap-reutvalg: AUROC var 0,821 i treningsdelen (423 pasienter) og 0,800 i testdelen (105 pasienter) [1]. I hele kohorten var AUROC 0,811 (95 % KI 0,76-0,86), sammenlignet med 0,734 for CURB-65 ($p = 0{,}018$) [1].

Tolkning i praksis

Terskelverdien $\geq 12$ ga i utledningskohorten en sensitivitet på 0,776 og en spesifisitet på 0,778 for 90-dagersmortalitet [1]. En pasient som oppfyller flere av de høyt vektede kriteriene, multilobære infiltrater, lymfopeni og bakteriell koinfeksjon, når raskt terskelen, mens bakgrunnsfaktorer (røykehistorikk, hypertensjon, alder) alene sjelden driver skåren over 12. Dette er en styrke ved akutt vurdering, men innebærer også at en ung pasient uten bakgrunnssykdommer kan ha høy risiko dersom bildediagnostikk og laboratorieverdier viser alvorlig påvirkning.

I den japanske valideringsstudien ble det påvist at en skår under 5 utelukket sykdomsprogresjon fra mild til alvorlig sykdom ved covid-19, med 100 % sensitivitet ved denne terskelen [2]. Ved skår $\geq 11$ økte risikoen for forverring til alvorlig sykdom markant [2].

Validering og ytelse

I utledningskohorten overgikk MuLBSTA CURB-65 både for 90-dagersmortalitet (AUROC 0,811 mot 0,734) og 30-dagersmortalitet (AUROC 0,773 mot 0,717) [1]. Netto reklassifiseringsindeks (NRI) var 0,058 (95 % KI 0,002-0,087, $p = 0{,}04$) sammenlignet med CURB-65 [1]. Når instrumentet er prøvd ut eksternt, særlig ved covid-19, har resultatene variert.

En japansk studie validerte MuLBSTA hos 72 pasienter med covid-19 [2]. Skåren predikerte forverring fra mild eller moderat til alvorlig sykdom med en AUROC på 0,87 ved terskelen 11 poeng (sensitivitet 83,3 %, spesifisitet 71,4 %). De akutte variablene, multilobære infiltrater, lymfopeni og bakteriell koinfeksjon, var signifikante prediktorer, mens bakgrunnsfaktorene (røykehistorikk, hypertensjon, alder) ikke nådde signifikans i denne kohorten [2].

En indisk prospektiv studie av 251 pasienter med covid-19 fant AUROC 0,799 for mortalitet og foreslo en lavere terskel, $\geq 8$, med en sensitivitet på 74,3 % og en spesifisitet på 74,0 % [3]. Median overlevelse for pasienter med skår $\geq 8$ var 14 dager mot 22 dager for dem med lavere skår [3]. Også her var alder $\geq 60$ år og hypertensjon ikke uavhengig assosiert med mortalitet i den multivariate analysen [3].

En mindre indisk kohort på 122 pasienter med yngre gjennomsnittsalder (44 år) testet den opprinnelige terskelverdien $\geq 12$ og fant en sterk assosiasjon med 14-dagersmortalitet (OR 22,3), men bare 9 pasienter nådde terskelen, noe som gjør estimatet usikkert [4].

En italiensk studie fra Bergamo av 431 pasienter med covid-19 fant at MuLBSTA ikke presterte bedre enn CURB-65 eller PSI for å predikere 28-dagersmortalitet, og at ingen av skårene hadde tilstrekkelig nøyaktighet til alene å styre beslutninger om innleggelse eller utskrivning [5]. En britisk multisenterstudie med 2 387 pasienter fant at MuLBSTA ikke predikerte tidlige alvorlige hendelser (intensivbehandling eller død innen 7 dager) med tilfredsstillende sikkerhet, og anbefalte at ikke-validerte skåringssystemer ikke brukes til kliniske beslutninger ved covid-19 [6].

Begrensninger

MuLBSTA er utviklet for viral pneumoni i vid forstand og er ikke validert for bakteriell pneumoni eller andre ikke-virale luftveisinfeksjoner. Bakteriell koinfeksjon krever dyrkningssvar og kan derfor være vanskelig å vurdere ved innleggelse, noe som forsinker beregningen av skåren. I den japanske valideringsstudien var nettopp vurderingen av bakteriell koinfeksjon inkonsistent mellom vurderere, og forfatterne foreslo å erstatte den med CRP for å bedre anvendeligheten ved covid-19 [2].

Ved covid-19 har flere valideringsstudier vist at bakgrunnsfaktorene (røykehistorikk, hypertensjon, alder) mister sin prediktive verdi, mens de akutte variablene (multilobære infiltrater, lymfopeni) beholder den [2, 3]. Dette innebærer at skåren kan undervurdere risikoen hos unge pasienter med covid-19 som mangler bakgrunnsfaktorer, men har uttalt hypoksi eller bildediagnostisk utbredelse, variabler som MuLBSTA ikke fanger opp.

Instrumentet mangler variabler for oksygenering og respirasjonsfunksjon, i motsetning til CURB-65, som inkluderer respirasjonsfrekvens og blodtrykk, eller PSI, som inkluderer PaO₂. Ved alvorlig hypoksisk respirasjonssvikt kan MuLBSTA derfor gi lav skår til tross for en klinisk alvorlig tilstand. Skåren bør ikke brukes som eneste grunnlag for beslutninger om intensivbehandling eller utskrivning, men som et supplement til klinisk vurdering og andre skåringssystemer [6].

Terskelverdien $\geq 12$ er ikke reprodusert i alle populasjoner. Den indiske prospektive studien fant at $\geq 8$ var en mer egnet terskel for covid-19 [3], og den japanske studien brukte 11 for forverring [2]. I den italienske kohorten overgikk ikke MuLBSTA CURB-65 eller PSI signifikant [5].

Kilder

1. Guo L, Wei D, Zhang X, et al. Clinical Features Predicting Mortality Risk in Patients With Viral Pneumonia: The MuLBSTA Score. Front Microbiol 2019;10:2752. PMID: 31849894
2. Iijima Y, Okamoto T, Shirai T, et al. MuLBSTA score is a useful tool for predicting COVID-19 disease behavior. J Infect Chemother 2021;27:284-290. PMID: 33129694
3. George R, Mehta AA, Paul T, et al. Validation of MuLBSTA score to derive modified MuLB score as mortality risk prediction in COVID-19 infection. PLOS Glob Public Health 2022;2:e0000511. PMID: 36962449
4. Preetam M, Anurag A. MuLBSTA score in COVID-19 pneumonia and prediction of 14-day mortality risk: A study in an Indian cohort. J Family Med Prim Care 2021;30:223-227. PMID: 34017730
5. Preti C, Biza R, Novelli L, et al. Usefulness of CURB-65, pneumonia severity index and MuLBSTA in predicting COVID-19 mortality. Monaldi Arch Chest Dis 2022;92:2054. PMID: 35225441
6. Ahmed A, Alderazi SA, Aslam R, et al. Utility of severity assessment tools in COVID-19 pneumonia: a multicentre observational study. Clin Med (Lond) 2022;22:63-70. PMID: 35078796