Migraine Treatment Optimization Questionnaire-4 (mTOQ-4)

Klinisk bakgrunn

Den akutte fasen i migrenebehandlingen handler ikke bare om å stoppe et anfall, men om at pasienten skal kunne fungere normalt igjen. Et vanlig problem i klinisk praksis er at pasienten formelt sett «får effekt» av triptanet sitt, men likevel opplever at behandlingen er utilstrekkelig: smerten kommer tilbake, bivirkningene er plagsomme, eller pasienten trekker seg unna planlegging fordi migrenen ikke er til å stole på. Slik suboptimal akuttbehandling er ikke bare et lidelsesproblem. I American Migraine Prevalence and Prevention (AMPP)-studien hadde pasienter med svært dårlig behandlingseffekt mer enn fordoblet risiko for å utvikle kronisk migrene innen ett år sammenlignet med dem med maksimal effekt (OR 2,55, 95 % KI 1,42-4,61) [2]. Den samme studien viste at 56 % av pasientene med episodisk migrene hadde utilstrekkelig smertefrihet innen 2 timer, og at 53,7 % hadde utilstrekkelig vedvarende smertelindring over 24 timer med sin ordinære akuttbehandling [3].

Migraine Treatment Optimization Questionnaire-4 (mTOQ-4) har som funksjon å fange opp denne typen suboptimal respons, som en strukturert anamnese lett overser. Det er et pasientrapportert instrument som spør om pasientens opplevelse av akuttbehandlingen over flere anfall, ikke om det siste enkeltanfallet. Skåren er ment å fungere som et screeningverktøy i primærhelsetjenesten og ved oppfølging på hodepinepoliklinikk, for å identifisere pasienter der dagens akuttbehandling ikke fungerer tilfredsstillende, og der en systematisk gjennomgang av behandlingen er begrunnet.

Beregning av mTOQ-4

Instrumentet omfatter fire spørsmål som gjelder ulike sider ved akuttbehandlingens effekt: smertefrihet innen 2 timer, vedvarende lindring i 24 timer, trygghet til å planlegge daglige aktiviteter og følelse av kontroll over migrenen. Hvert spørsmål skåres etter tre svaralternativer:

$$\text{mTOQ-4} = \sum_{i=1}^{4} x_i$$

der $x_i \in {0, 1, 2}$ for hvert delspørsmål, med 0 for «aldri eller sjelden», 1 for «mindre enn halvparten av gangene» og 2 for «halvparten av gangene eller mer». Totalskåren varierer fra 0 til 8, der høyere skår indikerer bedre optimalisert akuttbehandling.

De fire delspørsmålene er:

1. Smertefri innen 2 timer ved de fleste anfall etter at du har tatt migrenemedisinen din?
2. Lindrer vanligvis 1 dose hodepinen og holder den borte i minst 24 timer?
3. Tilstrekkelig trygg på migrenemedisinen din til å planlegge dine daglige aktiviteter?
4. Føler du deg tilstrekkelig i kontroll over migrenen til å komme tilbake til normal funksjon?

Instrumentet ble opprinnelig utledet fra en versjon med 19 spørsmål (M-TOQ) som ble validert i en primærhelsetjenestekohort på 253 voksne migrenepasienter etter ICHD-2-kriteriene, med Cronbachs alfa 0,66 for versjonen med fem spørsmål og korrelasjoner mot MIDAS, HIT-6 og MSQoL (r = 0,33-0,41) [1]. Versjonen med fire spørsmål ble senere utviklet som en nedkortet form av mTOQ-6 med seks spørsmål, der de to spørsmålene om henholdsvis toleranse og rask tilbakevending til funksjon ble utelatt fordi de var redundante eller manglet sammenheng med behandlingsutfall [2]. Ved ekstern bruk ble mTOQ-4 anvendt på 5 681 personer med episodisk migrene i AMPP-studien og på 464 pasienter med 4-15 migrenedager per måned i RELIEF-studien [2][4].

Tolkning i praksis

Litteraturen angir fire optimeringskategorier basert på totalskåren [2][4]:

En forenklet inndeling i «suboptimal» (0-5) og «optimal» (6-8) er brukt i kliniske studier og kan være praktisk ved rutinekonsultasjoner [4]. Skåren bør tolkes i lys av anamnesen: en pasient som nylig har byttet akuttpreparat, kan trenge ny testing etter noen måneder før skåren avgjør om behandlingen er utilstrekkelig.

Validering og ytelse

Den opprinnelige valideringsstudien av M-TOQ ble gjennomført i primærhelsetjenesten på 253 voksne migrenepasienter og viste akseptabel intern konsistens (Cronbachs alfa 0,66 for versjonen med fem spørsmål) og moderate korrelasjoner mot de etablerte funksjonsmålene MIDAS, HIT-6 og MSQoL (r = 0,33-0,41) [1]. mTOQ-4 som sådan har ikke gjennomgått en separat psykometrisk validering med publiserte tall for diskriminasjon eller kalibrering; egenskapene er i første rekke utledet fra den lengre M-TOQ-versjonen og fra bruken i AMPP-studien [2].

I AMPP-studien, som utgjør den største eksterne kohorten, ble mTOQ-4 brukt på 5 681 personer med episodisk migrene i en befolkningsbasert spørreundersøkelse [2]. Bare 1,9 % av dem med maksimal behandlingseffekt utviklet kronisk migrene i løpet av ett år, mot 6,8 % i gruppen med svært dårlig effekt. I den fullt justerte modellen var oddsratioen for overgang til kronisk migrene 2,55 (95 % KI 1,42-4,61) for svært dårlig sammenlignet med maksimal effekt [2]. I RELIEF-studien (n = 464, alder 18-75 år, 4-15 migrenedager per måned) gikk 47,1 % av pasientene behandlet med eptinezumab fra suboptimal til optimal optimaliseringskategori innen 4 uker, mot 25,4 % med placebo [4]. Dette støtter at skåren kan endres og er følsom for behandlingsintervensjon.

En separat analyse fra AMPP-studien blant 8 233 personer med episodisk migrene viste at prediktorer for utilstrekkelig respons på akuttbehandling omfattet høyere smerteintensitet, kutan allodyni, flere hodepinedager per måned, depresjon og medikamentoverforbruk [3]. Dette understreker at lav mTOQ-4-skår kan gjenspeile underliggende faktorer, som at selve migrenen er vanskelig å behandle, snarere enn at akuttfarmakoterapien i seg selv er feil valg.

Begrensninger

mTOQ-4 måler pasientens samlede opplevelse av akuttbehandlingen over flere anfall og er dermed subjektivt. Skåren påvirkes av forventninger, toleranseutvikling og pasientens generelle funksjon, noe som betyr at to pasienter med samme objektive behandlingsrespons kan få ulik skår. Instrumentet er ikke et diagnostisk verktøy: det kan ikke skille utilstrekkelig behandling fra feil diagnose, og det kan ikke avgjøre om lav skår skyldes at pasienten tar medisinen for sent i anfallet, underdosering eller at migrenen er refraktær.

Viktige situasjoner der instrumentet ikke kan brukes, eller der tolkningen blir usikker:

• Nylig påbegynt akuttbehandling: Skåren forutsetter at pasienten har prøvd dagens behandling ved flere anfall. Ved første forskrivning bør instrumentet ikke brukes før pasienten har hatt anledning til å teste behandlingen ved minst tre til fire anfall.
• Akutt medikamentoverforbruk: Pasienter med migrene som tar akuttmedisin mer enn 10-15 dager per måned, kan ha lav skår på grunn av medikamentoverforbrukshodepine, ikke fordi akuttpreparatet i seg selv er underlegent. I AMPP-studien var medikamentoverforbruk en selvstendig prediktor for utilstrekkelig respons [3].
• Ingen svensk valideringsstudie: Instrumentet er utviklet og validert i amerikanske og europeiske kohorter. Det foreligger ingen spesifikk svensk validering, og ingen svenske retningslinjer anbefaler mTOQ-4 formelt, selv om det brukes i klinisk praksis ved hodepinepoliklinikker.
• Tolkning ved kronisk migrene: mTOQ-4 ble utledet og validert primært ved episodisk migrene. Ved kronisk migrene kan ytterligere faktorer som påvirker behandlingsresponsen komme til, og tolkningen blir mer kompleks.

En lav skår bør derfor alltid utløse en strukturert gjennomgang av diagnose, legemiddelvalg, dose og tidspunkt for inntak samt eventuelt medikamentoverforbruk før behandlingen trappes opp eller byttes ut. Skåren utfyller, men erstatter ikke, en detaljert anamnese om hodepinefrekvens og funksjonsnedsettelse.

Kilder

1. Lipton RB, Kolodner K, Bigal ME m.fl. Validity and reliability of the Migraine-Treatment Optimization Questionnaire. Cephalalgia. 2009;29(7):751-759. PMID: 19239676
2. Lipton RB, Fanning KM, Serrano D m.fl. Ineffective acute treatment of episodic migraine is associated with new-onset chronic migraine. Neurology. 2015;84(7):688-695. PMID: 25609757
3. Lipton RB, Munjal S, Buse DC m.fl. Predicting inadequate response to acute migraine medication: Results from the American Migraine Prevalence and Prevention (AMPP) Study. Headache. 2016;56(10):1635-1648. PMID: 27731896
4. Cady R, Lipton RB, Buse DC m.fl. Optimization of acute medication use following eptinezumab initiation during a migraine attack: post hoc analysis of the RELIEF study. J Headache Pain. 2022;23(1):91. PMID: 35902796