Montreal-klassifikasjon for inflammatorisk tarmsykdom (IBD)

Klinisk bakgrunn

Montreal-klassifikasjonen er ikke et risikoprediksjonsinstrument, men en standardisert fenotypisk beskrivelse av inflammatorisk tarmsykdom. Behovet oppstod av innsikten i at Crohns sykdom og ulcerøs kolitt er heterogene tilstander der prognose, behandlingsvalg og studieinklusjon varierer kraftig med sykdommens lokalisasjon, atferd og alvorlighetsgrad. Uten en felles nomenklatur ble klinisk kommunikasjon og forskningssamarbeid vanskelig å tolke og vanskelig å reprodusere.

Klassifikasjonen ble utarbeidet av en arbeidsgruppe i forkant av verdenskongressen i gastroenterologi i Montreal i 2005, med uttalt formål å erstatte den tidligere Wien-klassifikasjonen fra 1998 og å skape et rammeverk som også kunne integrere fremtidige serologiske og genetiske markører [1]. Det integrerte molekylære systemet forble imidlertid et fremtidsmål, mens den kliniske fenotypeklassifikasjonen umiddelbart ble den etablerte standarden [2].

Beregning av Montreal

Montreal-klassifikasjonen bygger på en kodestruktur der hver pasient tildeles en kombinasjon av kategorier merket med bokstaver. For Crohns sykdom gjelder:

$$\text{Crohn-kode} = A_{\text{alder}} + L_{\text{lokalisasjon}}(\pm L4) + B_{\text{atferd}}(\pm p)$$

der $A$ angir alder ved diagnose (A1: $\leq$16 år, A2: 17-40 år, A3: >40 år), $L$ angir sykdomslokalisasjon (L1: terminale ileum, L2: kolon, L3: ileokolon), $B$ angir sykdomsatferd (B1: ikke-stenoserende, ikke-penetrerende, B2: stenoserende, B3: penetrerende). $L4$ er en modifikator for samtidig affeksjon av øvre GI-kanal proksimalt for terminale ileum og legges til $L1$-$L3$ uten å erstatte dem. På samme måte er $p$ en modifikator for perianal sykdom som legges til $B$-koden.

For ulcerøs kolitt gjelder:

$$\text{UC-kode} = E_{\text{utbredelse}} + S_{\text{alvorlighetsgrad}}$$

der $E$ angir sykdomsutbredelse (E1: proktitt, E2: venstresidig, E3: ekstensiv/pankolitt) og $S$ angir alvorlighetsgrad på klassifikasjonstidspunktet (S0: klinisk remisjon, S1: mild, S2: moderat, S3: alvorlig).

Utledningen består ikke av en tradisjonell kohortstudie med statistisk modellering, men av en konsensusprosess i en arbeidsgruppe av internasjonale IBD-eksperter [1]. Arbeidsgruppen gikk gjennom eksisterende klassifikasjonssystemer, identifiserte svakheter i Wien-klassifikasjonen (blant annet manglende evne til å fange perianal sykdom og affeksjon av øvre GI-kanal som modifikatorer i stedet for utelukkende kategorier) og formulerte en revidert struktur. Kohortstørrelse og utfallsdata i tradisjonell forstand mangler, fordi instrumentet er deskriptivt, ikke prediktivt.

Tolkning i praksis

Fordi Montreal er en klassifikasjon og ikke en risikoskår, finnes det ingen poengintervaller å tolke. Verdien ligger i at én enkelt kodestreng oppsummerer sykdommens fenotype på en måte som styrer kliniske beslutninger og muliggjør longitudinell oppfølging.

Sykdomsatferden er ikke statisk. En pasient som ved diagnose klassifiseres som B1, kan utvikle stenoserende eller penetrerende sykdom over tid, og omklassifisering ved oppfølging er forventet og nødvendig [3, 4].

Validering og ytelse

Fordi Montreal er en konsensusbasert klassifikasjon og ikke en prediksjonsmodell, mangler tradisjonelle mål som c-statistikk eller kalibrering. Det relevante spørsmålet er i stedet reproduserbarhet: gir ulike vurderere samme klassifikasjon for samme pasient?

Den hittil mest systematiske valideringen ble gjennomført i en nederlandsk multisenterstudie der 20 avidentifiserte pasientjournaler ble vurdert av 30 observatører med ulike yrker og erfaringsnivåer (IBD-gastroenterologer, gastroenterologer under spesialisering og IBD-sykepleiere) [5]. Samsvaret mellom observatører ble målt med Fleiss' kappa:

Andelen riktige svar (definert som samsvar med en ekspertvurdering) oversteg 80% for alle Montreal-variabler unntatt alvorlighetsgrad ved ulcerøs kolitt, der den lå mellom 48% og 74% [5]. Alvorlighetsgrad ved UC var dermed den eneste variabelen med utilfredsstillende reproduserbarhet, noe som delvis kan forklares med at S-kategorien bygger på klinisk aktivitet på et gitt tidspunkt snarere enn på stabile fenotypeegenskaper.

En polsk studie med 125 IBD-pasienter fant at Montreal-klassifikasjonen korrelerte godt med etablerte aktivitetsindekser (CAI for UC, CDAI for CD) og at enkelte serotype-fenotype-assosiasjoner kunne reproduseres, for eksempel ASCA-positivitet hos pasienter med ileal lokalisasjon og tidlig sykdomsdebut [6].

Begrensninger

Alvorlighetsgrad ved UC (S) er ustabil. I motsetning til lokalisasjon og atferd, som er relativt stabile fenotypeegenskaper, er S-kategorien en øyeblikksverdi som endres med sykdomsaktiviteten. Dette forklarer det dårlige samsvaret mellom observatører og gjør S-kategorien mindre egnet som longitudinell fenotypemarkør [5].

Atferden endres over tid. I en populasjonsbasert ungarsk kohort med 506 pasienter med Crohns sykdom hadde 56% B1 ved diagnose, men sannsynligheten for å utvikle komplisert atferd (B2/B3) var 55% etter 5 år og 62% etter 10 år [3]. I den sveitsiske IBD-kohorten var 10-årssannsynligheten for å bli værende i B1 bare 0,61 [4]. En klassifikasjon som gjøres ved diagnose, vil dermed med stor sannsynlighet måtte revideres.

L4 og p er ikke gjensidig utelukkende. En vanlig feil er å behandle L4 som en lokalisasjon i stedet for en modifikator. En pasient med affeksjon av både terminale ileum og magesekk skal klassifiseres som L1+L4, ikke som L4. På samme måte er perianal sykdom en modifikator til atferdskoden, ikke en egen atferd.

Ingen prediktiv funksjon. Montreal beskriver fenotypen, men gir i seg selv ingen kvantitativ risikoberegning for kirurgi, kreft eller behandlingsrespons. For risikostratifisering trengs supplerende instrumenter.

Pediatrisk populasjon. For barn er Paris-klassifikasjonen (2011) utviklet som en tilpasning av Montreal med tillegg for vekstforstyrrelse og en finere aldersinndeling. Montreal kan brukes for voksne og ungdom, men for barn under 16 år ved diagnose er Paris å foretrekke [7].

Behandling påvirker utviklingen av fenotypen. Data fra den sveitsiske kohorten viser at immunsuppresjon (HR 0,38) og anti-TNF-behandling i mer enn 1 år (HR 0,30) reduserte sannsynligheten for progresjon fra B1 til penetrerende sykdom med perianal affeksjon (pB3) [4]. Klassifikasjonen gjenspeiler dermed ikke bare sykdommens naturlige forløp, men også effekten av gitt behandling.

Kilder

1. Silverberg MS m.fl. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol 2005. PMID: 16151544
2. Satsangi J m.fl. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut 2006. PMID: 16698746
3. Lovasz BD m.fl. Evolution of disease phenotype in adult and pediatric onset Crohn's disease in a population-based cohort. World J Gastroenterol 2013. PMID: 23599648
4. Cernoch PS m.fl. Lower Risk of B1-to-pB3-Stage Migration in Crohn's Disease Upon Immunosuppressive and Anti-TNF Treatment in the Swiss IBD Cohort Study. Dig Dis Sci 2020. PMID: 31797187
5. Spekhorst LM m.fl. Performance of the Montreal classification for inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol 2014. PMID: 25386087
6. Mokrowiecka A m.fl. The application of Montreal classification in different clinical and serological IBD subtypes. Hepatogastroenterology 2010. PMID: 21033230
7. Vermeire S m.fl. Classification of inflammatory bowel disease: the old and the new. Curr Opin Gastroenterol 2012. PMID: 22647554