Modifisert SOAR-score for hjerneslag

Klinisk bakgrunn

Å prognostisere tidlig mortalitet etter akutt hjerneslag er sentralt både for prognosesamtaler med pasient og pårørende og for klinisk triagering. Flere prognostiske modeller er foreslått, men mange krever laboratorieverdier eller bildediagnostikk som ikke alltid er tilgjengelig ved ankomst. Modifisert SOAR-poeng for hjerneslag fyller denne funksjonen ved å bygge utelukkende på klinisk tilgjengelige variabler ved ankomst: slagtype, OCSP-klassifikasjon, alder, funksjonsnedsettelse før hjerneslaget og NIHSS ved innleggelse. Poengsummen kan beregnes i løpet av minutter og krever ingen laboratorieverdier.

Det opprinnelige SOAR-poenget (Stroke subtype, Oxford Community Stroke Project classification, Age, prestroke modified Rankin) ble utviklet for å tilby et enkelt alternativ til mer komplekse prognostiske modeller. Modifisert SOAR utvider SOAR med NIHSS ved innleggelse, noe som forbedrer den prognostiske nøyaktigheten målbart [2].

Beregning av modifisert SOAR

Poengsummen er summen av fem komponenter:

$$\text{mSOAR} = S_{\text{slagtype}} + S_{\text{OCSP}} + S_{\text{alder}} + S_{\text{mRS}} + S_{\text{NIHSS}}$$

der:

• $S_{\text{slagtype}}$: Iskemisk (infarkt) = 0, Hemoragisk = 1
• $S_{\text{OCSP}}$: Lakunært (LACS) eller partielt fremre sirkulasjonsinfarkt (PACS) = 0, Bakre sirkulasjon (POCS) = 1, Total fremre sirkulasjon (TACS) = 2
• $S_{\text{alder}}$: $\leq$65 år = 0, 66-85 år = 1, $\geq$86 år = 2
• $S_{\text{mRS}}$: 0-2 (ingen til lett funksjonsnedsettelse) = 0, 3-4 (moderat til moderat alvorlig funksjonsnedsettelse) = 1, 5 (alvorlig funksjonsnedsettelse) = 2
• $S_{\text{NIHSS}}$: 0-4 = 0, 5-10 = 1, $\geq$11 = 2

Total poengsum spenner fra 0 til 9.

Det opprinnelige SOAR-poenget ble utledet fra et britisk multisenter-hjerneslagregister med 12 355 pasienter (91 % iskemisk hjerneslag) samlet inn 1997-2010 [1]. Det opprinnelige poenget omfattet fire variabler (slagtype, OCSP, alder, mRS før hjerneslaget) og ga et intervall på 0-7. Modifisert SOAR ble utviklet av Abdul-Rahim m.fl. med data fra Anglia Stroke and Heart Clinical Network 2008-2011, en kohort på 1 002 pasienter der 10,5 % døde under sykehusoppholdet [2]. NIHSS ble lagt til som en femte komponent med tre trinn (0, 1, 2), noe som utvidet poengintervallet til 0-9.

Tolkning i praksis

Modifisert SOAR er konstruert for å predikere mortalitet under sykehusoppholdet og innen 7 dager. I utledningskohorten identifiserte mSOAR mortalitetsrisiko som varierte fra omtrent 3 % ved lave poengsummer til 42 % ved høye poengsummer [2]. I den opprinnelige SOAR-kohorten steg den ujusterte mortaliteten under sykehusoppholdet fra 1,6 % ved poengsum 0 til over 75 % ved poengsum 6 [1].

Poengsummen skal tolkes som støtte for prognosesamtaler og triagering, ikke som en absolutt fasit. En lav verdi (0-1) tyder på lav tidlig mortalitetsrisiko og kan støtte en tilbakeholdende holdning til palliativ behandling. En høy verdi (≥6) markerer betydelig forhøyet risiko og begrunner tidlige samtaler med pasient og pårørende om prognose og behandlingsnivå. Mellomliggende verdier (2-5) krever individuell klinisk vurdering der poengsummen er én av flere faktorer.

En britisk studie med 230 pasienter fant at hvert trinn opp i mSOAR var assosiert med signifikant dårligere funksjonsnivå ved utskrivelse, noe som gjør poengsummen anvendelig også for å vurdere sannsynlig funksjonsnivå etter hjerneslag, ikke bare mortalitet [4].

Validering og ytelse

I utledningskohorten (1 002 pasienter) oppnådde mSOAR en AUC på 0,83 (95 % KI 0,79-0,86) for mortalitet under sykehusoppholdet, sammenlignet med 0,79 (95 % KI 0,75-0,84) for opprinnelig SOAR, en statistisk signifikant forbedring (p = 0,001) [2].

Ekstern validering ble utført i en uavhengig Glasgow-kohort på 1 012 pasienter, der 12 % døde innen 90 dager. mSOAR oppnådde her en AUC på 0,84 (95 % KI 0,82-0,88) for tidlig mortalitet, med god kalibrering (Hosmer-Lemeshow p = 0,70) [2].

Den hittil største eksterne valideringen ble gjennomført i det kinesiske nasjonale hjerneslagregisteret (CNSR) med 11 073 pasienter [3]. Her var AUC for mSOAR 0,784 (95 % KI 0,761-0,807) for mortalitet ved utskrivelse og 0,787 (95 % KI 0,771-0,803) for 3-månedersmortalitet. mSOAR var bedre enn opprinnelig SOAR (AUC henholdsvis 0,72 og 0,70) også i denne kohorten. Kalibreringen var god, med sterk korrelasjon mellom predikert og observert mortalitet (r = 0,945 for mortalitet ved utskrivelse, r = 0,984 for 3-månedersmortalitet). Den noe lavere AUC i den kinesiske kohorten sammenlignet med britiske kohorter kan delvis forklares med at kohorten domineres av iskemisk hjerneslag (de fleste får dermed 0 poeng for slagtype) og at få pasienter hadde høy mRS før hjerneslaget, noe som presser poengfordelingen nedover [3].

En mindre tyrkisk studie med 100 pasienter med iskemisk hjerneslag bekreftet at mSOAR fungerte som prognostisk verktøy også ved syndromer i bakre sirkulasjon, selv om forfatterne påpekte at NIHSS generelt er mindre følsom for posteriore infarkter og at GCS kan være et supplement i denne undergruppen [5].

Begrensninger

Modifisert SOAR er validert for pasienter med akutt hjerneslag, både iskemisk og hemoragisk, men flertallet av pasientene i utledningskohortene og valideringskohortene hadde iskemisk hjerneslag (88-92 %). Poengsummen er ikke spesifikt validert for undergrupper som transitorisk iskemisk attakk, sinusvenetrombose eller hjerneslag sekundært til spesifikke etiologier som endokarditt.

NIHSS er en sentral komponent i mSOAR, men NIHSS har en kjent svakhet ved syndromer i bakre sirkulasjon, der fokale hjernestammesymptomer kan gi lave NIHSS-poeng til tross for alvorlig hjerneslag [5]. Dette kan føre til at mSOAR undervurderer risikoen hos pasienter med POCS.

Poengsummen tar ikke hensyn til behandlingsintensitet, sekundærprofylakse eller komorbiditet som diabetes, hjertesvikt eller malignitet, som alle påvirker mortaliteten uavhengig av hjerneslagets alvorlighetsgrad. Den bør derfor aldri brukes alene til å ta beslutninger om opptrapping eller om å avstå fra aktiv behandling.

Fordi alder og mRS før hjerneslaget inngår som statiske variabler, kan poengsummen ikke bedres over tid, og den speiler bare prognosen ved ankomst. En revurdering senere under sykehusoppholdet krever andre instrumenter.

Kilder

1. Myint PK m.fl. The SOAR (Stroke subtype, Oxford Community Stroke Project classification, Age, prestroke modified Rankin) score strongly predicts early outcomes in acute stroke. Int J Stroke 2014. PMID: 23834262
2. Abdul-Rahim AH m.fl. Derivation and Validation of a Novel Prognostic Scale (Modified-Stroke Subtype, Oxfordshire Community Stroke Project Classification, Age, and Prestroke Modified Rankin) to Predict Early Mortality in Acute Stroke. Stroke 2016. PMID: 26578661
3. Wang H m.fl. Validation of the mSOAR and SOAR scores to predict early mortality in Chinese acute stroke patients. PLoS One 2017. PMID: 28683108
4. Thaller M, Mitchell N. mSOAR: an effective bedside stroke prognosis tool. Clin Med (Lond) 2017. PMID: 28572220
5. Demir Unal E. Clinico-topographic evaluation of anterior versus posterior acute ischemic stroke and correlation with early mortality-based scale prediction. eNeurologicalSci 2023. PMID: 37095895