Modifiserte RECIST-kriterier (mRECIST)

Klinisk bakgrunn

Konvensjonelle RECIST-kriterier måler behandlingsrespons som endring i tumors ytre diameter. For hepatocellulært karsinom (HCC) er dette ofte misvisende, fordi både lokoregionale behandlinger (TACE, ablasjon) og molekylært målrettede legemidler kan avvaskularisere tumor og indusere nekrose uten at den ytre konturen minsker merkbart. En tumor kan være fullstendig nekrotisk og likevel beholde størrelsen, slik at RECIST klassifiserer den som uendret sykdom. De modifiserte RECIST-kriteriene (mRECIST) løser dette ved kun å måle den vitale, arterielt kontrastopptakende tumorkomponenten [1]. Instrumentet brukes til å vurdere radiologisk respons etter lokoregional eller systemisk behandling av HCC, der nekrotisk tumor ikke skal regnes som gjenværende sykdom.

Beregning av mRECIST

mRECIST bygger på måling av lengste diameter av det vitale tumorvevet i hver mållesjon, det vil si den delen som viser arterielt kontrastopptak på kontrastforsterket CT eller MR. Mållesjoner skal være godt avgrenset, arterielt opptakende og målbare med en diameter på minst 1 cm. Inntil to lesjoner per organ og fem lesjoner totalt velges som mållesjoner. Infiltrativt HCC med uklare grenser kan ikke brukes som mållesjon og skal klassifiseres som ikke-mållesjon [1].

Responskategorien beregnes etter følgende logikk:

$$\text{Prosentvis endring} = \frac{\text{Aktuell sum} - \text{Utgangssum}}{\text{Utgangssum}} \times 100$$

der «Utgangssum» er utgangssummen av diametre for vitale mållesjoner og «Aktuell sum» er aktuell sum av diametre for vitale mållesjoner.

Klassifiseringen skjer deretter slik:

Ved vurdering av progresjon (PD) relateres prosentberegningen altså ikke til utgangsverdien, men til den laveste verdien som er målt under behandlingen (laveste verdi, nadir). Dette gjelder både summen av vitale diametre og vurderingen av nye lesjoner.

mRECIST ble utarbeidet i 2008 av et ekspertpanel innkalt av American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) i samarbeid med Journal of the National Cancer Institute (AASLD-JNCI-retningslinjene). Kriteriene ble formalisert og publisert i 2010 av Lencioni og Llovet som en tilpasning av RECIST til HCC-spesifikke behandlingsmekanismer [1]. Utledningen bygger ikke på en enkelt prospektiv kohortstudie med pasientdata, men på en konsensusprosess der ekspertpanelet oversatte det tidligere EASL-konseptet om vital tumor til en formell modifikasjon av RECIST 1.1. Populasjonen som kriteriene var ment for, var pasienter med HCC behandlet med lokoregionale intervensjoner (hovedsakelig TACE) eller molekylært målrettede systemiske legemidler, først og fremst innenfor rammen av kliniske studier [1].

Tolkning i praksis

Et fullstendig bortfall av kontrastopptak (CR) er det sterkeste radiologiske tegnet på behandlingsrespons og har i metaanalyser vist sterk sammenheng med forbedret overlevelse [2]. Det er viktig å skille CR fra SD: en tumor som ikke har minket i ytre diameter, men som helt mangler arterielt opptak, klassifiseres som CR, ikke SD.

Validering og ytelse

I en litteraturbasert metaanalyse av Vincenzi m.fl. ble sju retrospektive studier med til sammen 1 357 pasienter behandlet med lokoregionale intervensjoner, hovedsakelig TACE, inkludert [2]. mRECIST viste svært høy overensstemmelse med EASL-kriteriene (kappa 0,928, 95% KI 0,912 til 0,944). Objektiv respons (CR eller PR) etter mRECIST var sterkt assosiert med forbedret overlevelse: hazard ratio for overlevelse hos respondere sammenlignet med ikke-respondere var 0,39 (95% KI 0,26 til 0,61, p < 0,0001) [2]. EASL-kriteriene viste en nesten identisk hazard ratio (0,38), noe som tyder på at de to metodene fanger opp det samme prognostiske signalet. Heterogeniteten var imidlertid høy (I² 82%), noe som gjenspeiler forskjeller i pasientpopulasjon, behandlingsteknikk og tidspunkt for radiologisk vurdering mellom studiene [2].

Reproduserbarheten er undersøkt i en retrospektiv studie av Mohammadzadeh m.fl. med 105 HCC-pasienter behandlet med TACE, der tre abdominalradiologer med over 20 års erfaring vurderte CT uavhengig av hverandre [3]. Samsvaret mellom vurderere for måling av vitale diametre var godt, men noe lavere enn for konvensjonell RECIST: ICC preprosedyralt 0,87 (95% KI 0,83 til 0,91) for mRECIST sammenlignet med 0,92 for RECIST, og postprosedyralt 0,86 (95% KI 0,82 til 0,90) sammenlignet med 0,94 [3]. For responskategorisering var Gwets koeffisient 0,80 (95% KI 0,63 til 0,90) for mRECIST mot 0,90 (95% KI 0,83 til 0,97) for RECIST [3]. Begge var altså utmerkede, men mRECIST hadde noe svakere reproduserbarhet, noe som gjenspeiler den subjektiviteten som ligger i å avgrense den vitale tumorkomponenten.

Begrensninger

mRECIST er utformet for typiske, arterielt opptakende HCC-lesjoner. Infiltrativt HCC med diffuse grenser kan ikke måles etter mRECIST og skal håndteres som ikke-mållesjon med konvensjonell RECIST [1]. Atypiske lesjoner uten typisk arterielt opptak, i likhet med ekstrahepatiske metastaser, måles etter konvensjonell RECIST og ikke mRECIST [1].

Kriteriene er ikke validert for immunterapi. Ved behandling med immunsjekkpunkthemmere kan pseudoprogresjon forekomme, der immuninfiltrat i første omgang øker tumors diameter uten å utgjøre ekte progresjon [4]. mRECIST har ingen mekanismer for å håndtere dette, og ingen av de etablerte radiologiske responskriteriene for HCC er så langt validert for immunterapikombinasjoner [4]. Dette er en økende begrensning i takt med at atezolizumab pluss bevacizumab og lignende kombinasjoner blir standard i første linje ved avansert HCC.

En ytterligere fallgruve er at mRECIST bare måler én dimensjon av den vitale tumoren. Tumorer som nekrotiserer ujevnt, kan ha en uendret lengste vitale diameter, men en betydelig reduksjon av det totale vitale tumorvolumet, noe mRECIST ikke fanger opp. Volumetriske metoder er foreslått som supplement, men er ikke en del av standardkriteriene [3].

Til slutt bygger mRECIST på høykvalitets bildediagnostikk i arteriefase. Hvis kontrasttimingen er suboptimal, hvis det foreligger artefakter, eller hvis ulike protokoller brukes på ulike tidspunkter, svekkes målingenes pålitelighet. Ekspertpanelet anbefaler derfor sentralisert radiologisk gjennomgang i kliniske studier og konsekvent bruk av samme bildeprotokoll gjennom hele oppfølgingen [1].

Kilder

1. Lencioni R, Llovet JM. Modified RECIST (mRECIST) Assessment for Hepatocellular Carcinoma. Semin Liver Dis. 2010;30(1):52-60. PMID: 20175033
2. Vincenzi B, Di Maio M, Silletta M m.fl. Prognostic Relevance of Objective Response According to EASL Criteria and mRECIST Criteria in Hepatocellular Carcinoma Patients Treated with Loco-Regional Therapies: A Literature-Based Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(7):e0133488. PMID: 26230853
3. Mohammadzadeh S, Mohebbi A, Abdi A m.fl. Inter-reader agreement of RECIST and mRECIST criteria for assessing response to transarterial chemoembolization in hepatocellular carcinoma. BMC Med Imaging. 2025;25:148. PMID: 40319244
4. Giuffrida P, Celsa C, Antonucci M m.fl. The Evolving Scenario in the Assessment of Radiological Response for Hepatocellular Carcinoma in the Era of Immunotherapy: Strengths and Weaknesses of Surrogate Endpoints. Biomedicines. 2022;10(11):2827. PMID: 36359347