Modifisert Bishop-score for vaginal fødsel og igangsetting av fødsel

Klinisk bakgrunn

Beslutningen om å sette i gang en fødsel reiser to spørsmål som ikke kan besvares ut fra anamnesen alene: hvor moden er cervix, og hvor stor er sannsynligheten for at igangsettingen fører til vaginal fødsel i stedet for keisersnitt? En ugunstig cervix øker risikoen for mislykket igangsetting, forlenget fødselsforløp og keisersnitt. Omvendt innebærer unødvendig aggressiv igangsetting av en allerede moden cervix risiko uten tilsvarende nytte. Modifisert Bishop-skår gir en strukturert og reproduserbar vurdering av cervixstatus før denne beslutningen og fungerer som beslutningsstøtte ved valg av metode og tidsramme.

Beregning av modifisert Bishop-skår

Skåren er summen av fem komponenter fra en digital cervixundersøkelse:

$$\text{Bishop} = D + F + S + K + P$$

der:

• $D$ = cervixdilatasjon (0 til 3 poeng): lukket = 0, 1 til 2 cm = 1, 3 til 4 cm = 2, $\geq$5 cm = 3
• $F$ = cervixforkortning, det vil si effacement (0 til 3 poeng): 0 til 30 % = 0, 40 til 50 % = 1, 60 til 70 % = 2, $\geq$80 % = 3
• $S$ = fosterhodets stasjon i forhold til spinae ischiadicae (0 til 3 poeng): -3 = 0, -2 = 1, -1 eller 0 = 2, +1 eller +2 = 3
• $K$ = cervixkonsistens (0 til 2 poeng): fast = 0, middels = 1, myk = 2
• $P$ = cervixposisjon (0 til 2 poeng): posterior = 0, midtstilt = 1, anterior = 2

Totalt intervall er 0 til 13, der høyere poeng tilsier en mer gunstig cervix.

Det opprinnelige systemet ble publisert av Bishop i 1964 og var utviklet for elektiv igangsetting hos flergangsfødende med hodeleie [1]. Den opprinnelige stasjonsskalaen gikk fra 0 til +3. I den modifiserte versjonen som kalkulatoren bruker, er stasjonsskalaen justert til -3 til +2, noe som bedre gjenspeiler klinisk praksis, der fosterhodet ofte ligger over spinae ischiadicae på undersøkelsestidspunktet. Burnett modifiserte senere systemet og fant at kvinner med en skår på minst 6 fødte vaginalt innen seks timer i 90 % av tilfellene, mens forløpet var uforutsigbart ved lavere skår [2].

Tolkning i praksis

Skåren styrer først og fremst to beslutninger: om det er behov for cervixmodnende midler før igangsetting, og hvilken forventning som skal formidles til pasienten om sannsynligheten for vaginal fødsel.

Terskelen $\leq$6 er den som oftest brukes i studier av cervixmodnende behandling, og den utgjør det praktiske skillet mellom ugunstig og gunstig cervix [2]. En skår på $\geq$8 forutsetter en sannsynlighet for vaginal fødsel etter igangsetting som ligner den ved spontan fødsel, og cervixmodnende midler gir sjelden nytte i denne gruppen.

Validering og ytelse

Bishops opprinnelige kohort besto av flergangsfødende, og systemet har siden blitt brukt ved alle typer svangerskap og uavhengig av paritet, noe som er en ekstrapolering fra den opprinnelige populasjonen [2].

I en malaysisk sammenlignende studie med 294 kvinner (132 førstegangsfødende, 162 flergangsfødende) som gjennomgikk elektiv igangsetting ved termin, oppnådde Bishop-skår en AUC på 0,643 (95 % KI 0,575 til 0,710) for prediksjon av vaginal fødsel [3]. Optimal avskjæringsverdi var $\geq$4, med en sensitivitet på 67 % og en spesifisitet på 55 %. I multivariat logistisk regresjon var Bishop-skår en signifikant uavhengig prediktor (OR 1,272, 95 % KI 1,121 til 1,443), men diskrimineringen var moderat. Transvaginal ultralyd av cervixlengde presterte på samme nivå (AUC 0,672) og korrelerte sterkt med Bishop-skår (r = 0,745) [3].

En Cochrane-oversikt fra 2015 identifiserte bare to randomiserte studier med til sammen 234 kvinner som sammenlignet Bishop-skår med transvaginal ultralyd for vurdering av cervix før igangsetting [2]. Studiene viste ingen tydelig forskjell mellom metodene når det gjaldt vaginal fødsel (RR 1,07, 95 % KI 0,92 til 1,25) eller keisersnitt (RR 0,81, 95 % KI 0,49 til 1,34). Evidensen ble vurdert til å være av moderat kvalitet og var basert på små studier, slik at oversikten ikke kunne støtte at noen av metodene er overlegne [2].

I en stor portugisisk kohort med 2 434 kvinner som gjennomgikk igangsetting, ble Bishop-skår identifisert som den viktigste enkeltprediktoren for vaginal fødsel i en maskinlæringsmodell (AUROC 0,794 for den kombinerte modellen) [4]. Dette bekrefter at Bishop-skår bærer betydelig prognostisk informasjon, men også at skåren alene ikke oppnår den diskrimineringen som kreves for sikker individuell prediksjon, uten å kombineres med andre variabler som paritet, mors høyde og intervall mellom svangerskap.

Begrensninger

Interobservatørvariabilitet er den største svakheten. I en reliabilitetsstudie med 156 kvinner ved termin ble det undersøkt tre par av observatører [5]. Full overensstemmelse for hele Bishop-skåren ble oppnådd i bare 28 % av tilfellene. Når en poengs forskjell ble akseptert, økte overensstemmelsen til 66 %. Vektede kappakoeffisienter varierte mellom 0,35 og 0,69 mellom observatørparene, noe som tilsvarer moderat til betydelig overensstemmelse. Den uformelle, globale vurderingen av cervix som «gunstig» eller «ugunstig» var like reliabel som den formelle skåren [5].

Skåren har dessuten begrenset diskrimineringsevne, særlig hos førstegangsfødende. AUC-verdier i eksterne kohorter ligger typisk mellom 0,64 og 0,67, noe som er bedre enn tilfeldighet, men utilstrekkelig til å avgjøre alene om igangsetting skal tilbys eller unnlates [3]. Hos førstegangsfødende med ugunstig cervix er prediksjonsverdien spesielt lav, fordi cervixendringer i denne gruppen er vanskeligere å vurdere og forløpet er mer uforutsigbart.

Instrumentet gjelder ikke ved mistenkt eller bekreftet føtal distress som krever umiddelbar forløsning, ved kontraindikasjon mot vaginal fødsel eller ved annen presentasjon enn hodeleie. Det er heller ikke validert for prediksjon ved igangsetting før termin eller for vurdering av cervix før 34 fullgåtte uker.

Praktiske fallgruver

Konsistens og posisjon vurderes subjektivt, og skåren bør derfor, når det er mulig, gjentas av samme undersøker ved oppfølging. Skåren må ikke forveksles med den opprinnelige Bishop-skalaen fra 1964, siden ulike versjoner av stasjonsskalaen gir forskjellig totalskår for samme klinisk funn. Skåren er ett element i en samlet vurdering sammen med paritet, svangerskapslengde, indikasjon for igangsetting og fosterstatus, og den bør ikke alene avgjøre om igangsetting tilbys.

Kilder

1. Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol. 1964;24:266-268. PMID: 14199536
2. Ezebialu IU, Eke AC, Eleje GU m.fl. Methods for assessing pre-induction cervical ripening. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD010762. PMID: 26068943
3. Abdullah ZHA, Chew KT, Velayudham VRV m.fl. Pre-induction cervical assessment using transvaginal ultrasound versus Bishops cervical scoring as predictors of successful induction of labour in term pregnancies: A hospital-based comparative clinical trial. PLoS One. 2022;17(1):e0262387. PMID: 35081157
4. Ferreira I, Simões J, Correia J m.fl. Predicting vaginal delivery after labor induction using machine learning: Development of a multivariable prediction model. Acta Obstet Gynecol Scand. 2025;104(1):164-173. PMID: 39601322
5. Faltin-Traub EF, Boulvain M, Faltin DL m.fl. Reliability of the Bishop score before labour induction at term. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;112(2):178-181. PMID: 14746954