Modifisert NIH Stroke Scale (mNIHSS)

Klinisk bakgrunn

NIH Stroke Scale (NIHSS) er det mest utbredte instrumentet for kvantifisering av nevrologisk utfall ved hjerneslag, men skalaen har lenge blitt kritisert for innebygde svakheter. Fire elementer viser gjentatte ganger lav interrater-reliabilitet: bevissthetsgrad, ansiktsparese, ataksi og dysartri. Disse elementene er dessuten delvis overlappende med andre elementer i skalaen. Konsekvensen er at en pasient med et i grunnen lett hjerneslag kan få forhøyet skår på grunn av myke funn som er vanskelige å bedømme, mens en pasient med et virkelig alvorlig hjerneslag kan bli undervurdert når ataksi og dysartri ikke lar seg teste hos en pasient som er for nedsatt til å medvirke. Modifisert NIH Stroke Scale (mNIHSS) ble utviklet for å løse nettopp dette: å fjerne elementene med svak reliabilitet og beholde dem som bærer den prognostiske informasjonen.

Beregning av mNIHSS

mNIHSS består av 11 elementer, mot 15 i NIHSS. Fire elementer er fjernet: bevissthetsgrad (Level of Consciousness), ansiktsparese, ataksi og dysartri. Sensorikkelementet er slått sammen fra en skala på 0-3 til en binær skala på 0-1. De gjenværende elementene er uendret sammenlignet med NIHSS.

Skåren beregnes som en enkel sum:

$$\text{mNIHSS} = \sum_{i=1}^{11} \text{element}_i$$

der hvert element bidrar med 0 til maksimalt 4 poeng avhengig av type. Totalt intervall er 0 til 31. De inngående elementene er: Bevissthetsspørsmål (måned, alder) 0-2, Bevissthetskommandoer (åpne/lukke øynene, åpne/lukke hånden) 0-2, Blikkretning 0-2, Synsfelt 0-3, Motorikk for venstre og høyre arm samt venstre og høyre ben, hver 0-4, Sensorikk 0-1, Beste språkfunksjon 0-3, og Ekstinksjon/inattensjon (neglekt) 0-2.

Utledningen ble gjort av Lyden og medarbeidere ved hjelp av formell klinimetrisk analyse av sertifiseringsdata fra NINDS rtPA Stroke Trial [1]. De identifiserte elementer med lave kappaverdier og overlappende elementer, fjernet disse og viste deretter at den modifiserte skalaen beholdt samme faktorstruktur som originalen. Reliabiliteten ble bedre: andelen elementer med dårlig kappa sank fra 20 prosent til 14 prosent. Validiteten ble bekreftet mot utfallsdata fra NINDS rtPA Stroke Trial, der mNIHSS like godt som NIHSS kunne skille mellom pasienter som ble bedre etter trombolyse og dem som ikke ble det [1].

Den prospektive valideringen ble utført av Meyer og medarbeidere ved UCSD Stroke Center mellom september 2000 og mars 2001 [2]. Førtifem pasienter med hjerneslag eller intracerebral blødning ble vurdert uavhengig av to NIHSS-sertifiserte nevrologer. Av 15 NIHSS-elementer viste 10 (67 prosent) utmerket samsvar, mot 10 av 11 (91 prosent) for mNIHSS. Ingen mNIHSS-elementer havnet i kategorien dårlig reliabilitet. mNIHSS var like valid som NIHSS målt mot korrelasjon med Barthel Index og modified Rankin Scale [2].

Tolkning i praksis

mNIHSS-skårer ligger vanligvis omtrent 2 poeng lavere enn tilsvarende NIHSS, fordi fire elementer som kan gi poeng, er fjernet [3]. Det betyr at terskler som er etablert for NIHSS, ikke kan overføres direkte. I en retrospektiv kohortstudie av 491 pasienter med akutt iskemisk hjerneslag ble evidensbaserte terskler for mNIHSS identifisert [4]:

Et viktig poeng er at en lav mNIHSS ikke skal tolkes som at hjerneslaget er ubetydelig. Omtrent en tredjedel av pasientene som ikke får trombolyse på grunn av for lav NIHSS, er døde eller funksjonshemmede ved utskrivelse [3]. mNIHSS reduserer risikoen for at myke funn blåser opp skåren, men reduserer også risikoen for at reelle utfall blir uskåret.

Behandlingsbeslutningen styres ikke av tallet alene. Et utfall som i seg selv er funksjonshemmende for pasienten, for eksempel afasi, hemianopsi eller uttalt neglekt, kan gi indikasjon for reperfusjonsbehandling også ved lav skår.

Validering og ytelse

mNIHSS er validert i flere uavhengige sammenhenger utover den opprinnelige prospektive studien.

Journaluthenting. Kasner og medarbeidere lot fem vurderere hente ut mNIHSS fra 39 pasientjournaler der formell NIHSS allerede var dokumentert [5]. Interrater-reliabiliteten for total mNIHSS var utmerket med ICC 0,87 ved innleggelse og 0,89 ved utskrivelse. Ingen av de 11 mNIHSS-elementene hadde dårlig reliabilitet, mot to NIHSS-elementer (ansiktsparese og dysartri) med ICC under 0,40. Sytti prosent av de estimerte mNIHSS-skårene lå innenfor 2 poeng fra den faktiske skåren, mot 62 prosent for NIHSS [5].

Telemedisin. Meyer og medarbeidere evaluerte mNIHSS via telemedisin hos 25 hjerneslagspasienter, der den vurderende legen på avstand ikke hadde tidligere erfaring med telemedisin [6]. Ni av 11 mNIHSS-elementer (82 prosent) viste utmerket samsvar (kappa >0,75), mot 10 av 15 (67 prosent) for NIHSS. Spearman-korrelasjonen mellom NIHSS og mNIHSS var 0,98 ved sengekanten og 0,97 via telemedisin [6].

Prognostisk ytelse i en moderne akuttkohort. I den tyrkiske retrospektive studien av 491 pasienter med akutt iskemisk hjerneslag (gjennomsnittsalder 66 år, 57 prosent menn, innleggelse 2020-2025) presterte mNIHSS godt både for dødelighet og funksjonelt utfall [4]. For dødelighet under sykehusoppholdet var AUC 0,752 ved optimal terskel ≥6, med sensitivitet 62 prosent og spesifisitet 93 prosent. For dårlig funksjonelt utfall (mRS 3-6 ved utskrivelse) var AUC 0,822 ved terskel ≥4, med sensitivitet 69 prosent og negativ prediktiv verdi 95 prosent. Initial mNIHSS korrelerte sterkt med mRS ved utskrivelse (p<0,001) [4].

Oppsummert hadde 71 prosent av mNIHSS-elementene utmerket samsvar i alle publiserte reliabilitetsstudier, mot 54 prosent for NIHSS, og andelen elementer med dårlig samsvar sank fra 12 til 5 prosent [3].

Begrensninger

mNIHSS deler flere grunnleggende begrensninger med NIHSS. Skalaen er konstruert primært for hjerneslag i anterior sirkulasjon og undervurderer slag i posterior sirkulasjon. Symptomer som diplopi, dysfagi, gangvansker, hørselsnedsettelse og nystagmus fanges ikke opp i det hele tatt. Dette gjelder også for mNIHSS, siden de fjernede elementene (ataksi, dysartri) delvis var de eneste som tangerte posteriore funksjoner.

Lateraliseringsskjevheten er redusert, men ikke eliminert. NIHSS gir 7 av 42 poeng til språkfunksjon og bare 2 til neglekt, noe som fører til at hjerneslag i dominant hemisfære systematisk får høyere skår enn i ikke-dominant hemisfære for tilsvarende infarktvolum. mNIHSS reduserer denne ubalansen ved å fjerne overlappende elementer, men språkfunksjonen beholder sin tunge vekt [3].

mNIHSS har ikke fått gjennomslag i kliniske retningslinjer i samme grad som NIHSS. De store studiene av trombolyse og trombektomi som ligger til grunn for dagens anbefalinger, bruker NIHSS, og terskler for behandlingsindikasjon i retningslinjer er formulert i NIHSS-poeng. En mNIHSS-skår må derfor tolkes med bevissthet om dette dersom den skal oversettes til en behandlingsbeslutning, og man bør være tilbakeholden med å bruke mNIHSS som eneste grunnlag for å avstå fra reperfusjonsbehandling.

Instrumentet er ikke validert for barn, for traumatisk hjerneskade eller for postoperativ vurdering av hjerneslag i ikke-nevrologiske pasientgrupper.

Svensk kontekst

I svensk hjerneslagbehandling er NIHSS den etablerte standarden for vurdering av alvorlighetsgrad ved akutt hjerneslag, og inngår i nasjonale kvalitetsregistre. mNIHSS brukes ikke i svenske retningslinjer eller rutiner. Det svenske hjerneslagregisteret (Riksstroke) rapporterer NIHSS, ikke mNIHSS. En kliniker som vil bruke mNIHSS ved sengekanten, bør være klar over at skåren ikke er direkte sammenlignbar med de NIHSS-terskelene som svenske retningslinjer og kvalitetsregistre bygger på, og at en konvertering mellom skalaene ikke er lineær.

Kilder

1. Lyden PD m.fl. A modified National Institutes of Health Stroke Scale for use in stroke clinical trials: preliminary reliability and validity. Stroke 2001. PMID: 11387492
2. Meyer BC m.fl. Modified National Institutes of Health Stroke Scale for use in stroke clinical trials: prospective reliability and validity. Stroke 2002. PMID: 11988601
3. Meyer BC, Lyden PD. The modified National Institutes of Health Stroke Scale: its time has come. International Journal of Stroke 2009. PMID: 19689755
4. Altundag I m.fl. Performance of Modified NIHSS and APUA Scores in Predicting in-Hospital Mortality and Functional Outcome in Acute Ischemic Stroke: A Retrospective Cohort Study. Medeniyet Medical Journal 2026. PMID: 41906720
5. Kasner SE m.fl. Modified National Institutes of Health Stroke Scale can be estimated from medical records. Stroke 2003. PMID: 12574577
6. Meyer BC m.fl. Reliability of site-independent telemedicine when assessed by telemedicine-naive stroke practitioners. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2008. PMID: 18589337