Mirels kriterier for profylaktisk fiksasjon

Klinisk bakgrunn

Profylaktisk fiksasjon av metastatiske lesjoner i lange rørknokler har som mål å forhindre patologisk fraktur før den oppstår. Beslutningen er vanskelig fordi man må skille lesjoner med høy frakturrisiko fra dem som kan behandles konservativt med strålebehandling eller bisfosfonater. En patologisk fraktur som har oppstått, medfører økt sykelighet, lengre sykehusopphold og dårligere overlevelse sammenlignet med elektiv profylaktisk stabilisering. Samtidig er operativ behandling ikke uten risiko hos pasienter med avansert kreftsykdom og begrenset prognose, og en unødvendig operasjon kan koste verdifull tid.

Mirels kriterier ble utviklet for å erstatte subjektive vurderinger med et strukturert poengsystem. Instrumentet er først og fremst et screeningverktøy: det skal identifisere lesjoner der frakturrisikoen er høy nok til at profylaktisk fiksasjon bør vurderes, og dermed også de lesjonene der konservativ behandling er forsvarlig.

Beregning av Mirels kriterier

Skåren er summen av fire domener, hvert poengsatt fra 1 til 3:

$$\text{Mirels} = L + S + R + D$$

der $L$ er lesjonens lokalisasjon (øvre ekstremitet = 1, nedre ekstremitet = 2, peritrokantært = 3), $S$ er smerte (lett = 1, moderat = 2, funksjonell/mekanisk = 3), $R$ er radiologisk lesjonstype (blastisk = 1, blandet = 2, lytisk = 3) og $D$ er størrelse i forhold til involvert kortikalis ($<1/3$ = 1, $1/3$ til $2/3$ = 2, $>2/3$ = 3). Totalt intervall er 4 til 12.

Utledningskohorten besto av 78 metastatiske lesjoner i lange rørknokler hos 38 pasienter som var behandlet med strålebehandling uten profylaktisk fiksasjon [1]. Studien var retrospektiv, og utfallet var fraktur innen seks måneder. Av 78 lesjoner frakturerte 27; 51 frakturerte ikke. Gjennomsnittsskåren i frakturgruppen var 10, mot 7 i gruppen som ikke frakturerte. Mirels fant at frakturrisikoen økte trinnvis over skår 7, med en anslått frakturrisiko på omtrent 15 % ved skår 8 og 33 % ved skår 9. I originalartikkelen ble det foreslått at lesjoner med skår 7 eller lavere trygt kunne strålebehandles uten frakturrisiko, mens skår 8 eller høyere begrunnet profylaktisk intern fiksasjon [1]. I klinisk praksis har terskelen senere flyttet seg oppover, og den alminnelig aksepterte grensen for nedre ekstremitet er ≥9, som også er den terskelen kalkulatoren bruker. Skår 8 regnes som et grensetilfelle.

Tolkning i praksis

En pasient i intervallet 4-7 kan som regel behandles konservativt, men skåren skal ses som en beslutningsstøtte og ikke som et absolutt svar. Ved skår 8 er det grunnlag for både konservativ og operativ strategi, og beslutningen bør ta hensyn til pasientens forventede overlevelse, aktivitetsnivå, primærtumorens biologiske oppførsel og teknisk operabilitet. Ved skår ≥9 bør profylaktisk fiksasjon vurderes, særlig for peritrokantære lesjoner og andre belastede segmenter i nedre ekstremitet, der en patologisk fraktur har alvorligere konsekvenser.

Ved poengsettingen er det nyttig å huske at funksjonell smerte betyr smerte som forverres ved belastning eller bevegelse av ekstremiteten, og ikke generell tumorsmerte i hvile. Størrelsen vurderes som hvor stor andel av kortikalis lesjonen involverer, målt på tilgjengelige røntgenprojeksjoner.

Validering og ytelse

Mirels kriterier er validert i flere uavhengige kohorter med varierende resultater.

I en prospektiv multisenterstudie av 78 pasienter med metastatiske lesjoner i femur oppnådde Mirels ≥9 en sensitivitet på 66,7 % og en spesifisitet på 47,9 % for fraktur innen 12 måneder [2]. Positiv prediktiv verdi var lav, 9,8 %, mens negativ prediktiv verdi var 94,4 %. ROC-analyse viste at CT-basert strukturell stivhetsanalyse (CTRA) var overlegen Mirels uavhengig av valgt grenseverdi, og i multivariabel logistisk regresjon var CTRA en signifikant bedre prediktor (p < 0,001) [2].

I en retrospektiv kohort av 163 pasienter med myelomatose og lesjoner i lange rørknokler presterte Mirels dårligere: AUC var 0,67 (95 % KI 0,51-0,81) ved grenseverdi ≥9, med en sensitivitet på 38 % og spesifisitet på 87 % [3]. Det er verdt å merke seg at utledningskohorten inneholdt færre enn 15 % myelomlesjoner, og myelomlesjoner kan ha en annen biologisk oppførsel enn metastatiske lesjoner fra karsinom.

For øvre ekstremitet har terskelen ≥9 blitt stilt spørsmål ved. I en retrospektiv studie av 46 lesjoner i øvre ekstremitet (hovedsakelig humerus) hadde Mirels ≥9 en sensitivitet på bare 14 % og spesifisitet på 73 % [4]. Gjennomsnittsskåren i frakturgruppen (7,1) skilte seg ikke fra gruppen uten fraktur (7,2). Forfatterne foreslo at terskelen for øvre ekstremitet bør senkes til ≥7, noe som ga en sensitivitet på 63 %, men til prisen av en spesifisitet på 55 % [4]. Interobservatørreliabiliteten for totalskåren var moderat (Fleiss kappa = 0,274 for interobservatør, 0,580 for intraobservatør), og samsvaret var dårligst for radiologisk lesjonstype (kappa = 0,107 interobservatør) [4].

Begrensninger

Mirels kriterier har flere vesentlige begrensninger:

Begrenset diskriminering. I eksterne valideringer har sensitiviteten ved grenseverdi ≥9 variert mellom 14 % og 67 %, og AUC har ligget rundt 0,67. Det betyr at en betydelig andel av pasientene som faktisk frakturerer, ikke blir identifisert av skåren, særlig ikke i øvre ekstremitet og ved myelomatose [2, 3, 4].

Subjektivitet i vurderingen av smerte og lesjonstype. Smerteskåren bygger på klinisk vurdering av smertens alvorlighetsgrad, noe som er vanskelig å standardisere. Radiologisk lesjonstype (blastisk, blandet, lytisk) har vist seg å ha dårlig interobservatørsamsvar, særlig ved vurdering på vanlige røntgenbilder [4].

Ingen hensyn til funksjonell belastning. Skåren tar ikke hensyn til hvor mye vekt eller belastning pasienten utsetter lemmet for, noe som er særlig problematisk for øvre ekstremitet, der belastningen er mer variabel og lavere enn for nedre ekstremitet [4].

Utledningskohortens størrelse og sammensetning. Originalstudien omfattet 78 lesjoner og var retrospektiv. Kohorten var heterogen med hensyn til primærtumorer, og andelen myelom var lav. Dette begrenser generaliserbarheten til spesifikke pasientgrupper.

Ikke anvendbart ved andre knokler enn lange rørknokler. Kriteriene er validert for lange rørknokler. For lesjoner i ryggsøylen, bekkenet eller korte rørknokler mangler det grunnlag.

Konkurranse fra CT-baserte metoder. CTRA har vist seg å være overlegen Mirels for lesjoner i femur [2], men krever spesifikk programvare og CT med kalibreringsfantom, noe som ikke er allment tilgjengelig.

Kilder

1. Mirels H. Metastatic disease in long bones. A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. Clin Orthop Relat Res. 1989;(249):256-264. PMID: 2684463
2. Damron TA, Nazarian A, Entezari V, m.fl. CT-based Structural Rigidity Analysis Is More Accurate Than Mirels Scoring for Fracture Prediction in Metastatic Femoral Lesions. Clin Orthop Relat Res. 2016;474(3):643-651. PMID: 26169800
3. Toci GR, Bressner JA, Morris CD, m.fl. Can a Novel Scoring System Improve on the Mirels Score in Predicting the Fracture Risk in Patients with Multiple Myeloma? Clin Orthop Relat Res. 2021;479(3):521-530. PMID: 32420721
4. Hoban KA, Downie S, Adamson DJA, m.fl. Mirels' score for upper limb metastatic lesions: do we need a different cutoff for recommending prophylactic fixation? JSES Int. 2022;6(4):675-681. PMID: 35813136