Mentzer-indeks

Klinisk bakgrunn

Mikrocytær anemi er i klinisk praksis oftest enten jernmangelanemi eller betatalassemitrekk, altså bærertilstand for betatalassemi. Å skille dem har betydning: jernmangel krever utredning av årsak og jerntilskudd, mens talassemitrekk er en arvelig tilstand som ikke krever jernbehandling, men som er viktig å identifisere for genetisk veiledning og for å unngå unødvendig og potensielt skadelig jernterapi. Begge tilstandene gir lavt MCV og lavt MCH, og en vanlig hematologisk status alene kan ikke skille dem. Gullstandarden som kreves for sikker diagnose, henholdsvis hemoglobinelektroforese (HbA2) og jernstatus med ferritin, er ikke alltid umiddelbart tilgjengelig. Mentzer-indeksen fyller dette hullet som et enkelt regnehjelpemiddel basert på to parametere som finnes i hver rutinemessige hematologiske status, og den kan styre videre håndtering mens de bekreftende prøvene er underveis.

Beregning av Mentzer-indeksen

$$\text{Mentzer-indeks} = \frac{\text{MCV (fL)}}{\text{antall røde blodceller} , (\times 10^6/\mu\text{L})}$$

Indeksen setter middels cellevolum opp mot antallet røde blodceller. Logikken er fysiologisk: ved talassemitrekk er erytrocyttene små, men mange, slik at erytrocyttallet forblir relativt høyt i forhold til MCV og kvotienten blir lav. Ved jernmangelanemi faller derimot både MCV og erytrocyttallet, og kvotienten blir høyere.

Norske laboratorier rapporterer erytrocyttallet i $\times 10^{12}$/L. Tallverdien er den samme som i $\times 10^6/\mu$L, så svaret kan settes rett inn i formelen uten omregning.

Indeksen ble utledet av Mentzer i 1973 i en studie publisert i Lancet, der forfatteren undersøkte om en enkel beregning fra en rutinemessig hematologisk status kunne skille jernmangel fra talassemitrekk [1]. Originalstudien brukte en terskel ved 13: indeks under 13 pekte mot talassemitrekk, over 13 mot jernmangel.

Tolkning i praksis

En verdi nær 13, særlig mellom 12 og 14, utgjør en mellomsone der indeksen er minst pålitelig. I denne sonen bør begge diagnosene vurderes, og bekreftende prøver er særlig viktige [3].

Indeksen forutsetter at anemien faktisk er mikrocytær. Ved normalt eller høyt MCV er kvotienten uten mening, og den skal da ikke brukes til å argumentere for eller mot noen av de to diagnosene.

Validering og ytelse

Flere eksterne valideringsstudier har vurdert Mentzer-indeksen i ulike populasjoner. Den mest omfattende sammenlignende studien vurderte 12 diskriminerende indekser hos 290 barn (1,1 til 16 år) med mikrocytær anemi i Istanbul [2]. Alle barna med jernmangelanemi fikk diagnosen bekreftet med ferritin og fikk peroralt jern i 16 uker med påfølgende HbA2-måling. Pasienter med samtidig jernmangelanemi og betatalassemitrekk ble ekskludert. I denne kohorten viste Mentzer-indeksen den høyeste påliteligheten av alle indeksene som ble testet, med en sensitivitet på 98,7% og en spesifisitet på 82,3% for å identifisere betatalassemitrekk (Youdens indeks 81%). Til sammen 91% av barna ble klassifisert riktig [2].

I en voksen indisk populasjon (100 pasienter, gjennomsnittsalder 36,7 år) presterte Mentzer-indeksen med en diagnostisk treffsikkerhet på 81% og ble rangert som nest best etter den nyere CRUISE-indeksen, som viste en AUC på 0,934 sammenlignet med AUC for Mentzer-indeksen i samme studie [4]. I en studie av 1 000 blodgivere i India, der Mentzer-indeksen ble brukt som screeningverktøy blant mikrocytiske givere, var MI under 13 100% sensitiv for betatalassemitrekk med en spesifisitet på 68,7%, en positiv prediktiv verdi på 88% og en negativ prediktiv verdi på 100%. MI over 13 for å identifisere jernmangelanemi ga en sensitivitet på 90,9% og en spesifisitet på 97,6% [3].

Oppsummert viser Mentzer-indeksen konsekvent høy sensitivitet for betatalassemitrekk, det vil si få falskt negative, mens spesifisiteten varierer mellom populasjoner og aldersgrupper. I barnepopulasjoner ser ytelsen ut til å være bedre enn hos voksne [2,4].

Begrensninger

Mentzer-indeksen er et screeninghjelpemiddel og kan ikke erstatte bekreftende prøver. Jernstatus og hemoglobinelektroforese er fortsatt nødvendige for en endelig diagnose.

Indeksen presterer dårligst i tre spesifikke situasjoner:

Samtidig jernmangel og talassemitrekk. Jernmangel senker HbA2 og kan maskere betatalassemitrekk, og samtidig senker den erytrocyttallet og dermed hever Mentzer-indeksen, slik at et talassemitrekk kan feiltolkes som jernmangelanemi [2]. I den tyrkiske barnestudien ble kombinerte tilfeller ekskludert nettopp av denne grunnen.

Nylig gjennomført transfusjon. Transfusjon påvirker både MCV og erytrocyttallet og gjør indeksen uinteressant til pasientens egne celler igjen dominerer.

Alvorlig anemi med lavt hemoglobin. Originalstudien til Mentzer og de påfølgende valideringene har i hovedsak undersøkt mild til moderat anemi. Ved svært lave hemoglobinverdier er den kliniske differensialdiagnosen en annen, og indeksen er ikke validert i denne gruppen [2].

Ytelsen varierer dessuten mellom populasjoner, noe som delvis kan skyldes forskjeller i mutasjonsspekteret for talassemi og i forekomsten av jernmangel mellom ulike etniske og geografiske grupper [2]. Studier fra ulike geografiske områder har funnet ulike indekser som "best", og ingen enkelt diskriminerende indeks har vist 100% sensitivitet og spesifisitet i noen populasjon [2,4].

Indeksen er dessuten bare utviklet for å skille jernmangel fra betatalassemitrekk. Andre årsaker til mikrocytose, som alfatalassemi, anemi ved kronisk sykdom, blyforgiftning og sideroblastisk anemi, inngår ikke i grunnlaget, og indeksen sier ingenting om disse.

Kilder

1. Mentzer WC Jr. Differentiation of iron deficiency from thalassaemia trait. Lancet. 1973;1(7808):882. PMID: 4123424
2. Vehapoglu A m.fl. Hematological indices for differential diagnosis of Beta thalassemia trait and iron deficiency anemia. Anemia. 2014. PMID: 24818016
3. Sundh A m.fl. Utility of screening tools to differentiate beta thalassemia trait and iron-deficiency anemia, do they serve a purpose in blood donors? Blood Res. 2020;55(3):169-174. PMID: 32989178
4. Hans A m.fl. Distinguishing Iron Deficiency Anemia From Beta-Thalassemia Trait: Comparative Analysis of CRUISE Index and Other Traditional Diagnostic Indices. Cureus. 2024;16(7):e64048. PMID: 39114184