Mayo-score/Disease Activity Index (DAI) for ulcerøs kolitt

Klinisk bakgrunn

Mayo-skåren, eller Disease Activity Index (DAI), dekker et behov som er spesifikt for ulcerøs kolitt: sykdomsaktiviteten varierer i tid og utbredelse, og det kliniske bildet påvirkes både av subjektive symptomer og av objektiv mukosal inflammasjon. Et instrument som samler begge dimensjonene i én tallverdi, gjør det mulig å sammenligne pasienter med hverandre, følge samme pasient over tid og definere behandlingsmål i tråd med treat-to-target-strategien. Uten en standardisert skår risikerer behandlingsbeslutninger å bli tatt på grunnlag av enkeltsymptomer eller en endoskopisk vurdering som ikke veies sammen med pasientens daglige plager.

Beregning av Mayo-skår/Disease Activity Index

Mayo-skåren er summen av fire komponenter, hver gradert 0 til 3:

$$\text{Mayo-skår} = S_{\text{frekvens}} + S_{\text{blødning}} + S_{\text{endoskopi}} + S_{\text{global}}$$

De fire variablene er:

• Avføringsfrekvens (sammenlignet med pasientens normale): Normalt antall avføringer = 0; 1-2 avføringer/dag mer enn normalt = 1; 3-4 avføringer/dag mer enn normalt = 2; ≥5 avføringer/dag mer enn normalt = 3.
• Rektalblødning: Ingen = 0; blodstriper i avføringen mindre enn halvparten av gangene = 1; tydelig blod de fleste gangene = 2; bare blod kommer = 3.
• Endoskopiske funn: Normal eller inaktiv sykdom = 0; mild (erytem, redusert kartegning, mild friabilitet) = 1; moderat (uttalt erytem, utvisket kartegning, friabilitet, erosjoner) = 2; uttalt (spontan blødning, ulcerasjon) = 3.
• Legens globalvurdering: Normal = 0; mild sykdom = 1; moderat sykdom = 2; uttalt sykdom = 3.

Totalskåren går fra 0 til 12. Utledningskohorten besto av 87 pasienter med mild til moderat aktiv ulcerøs kolitt ved Mayo Clinic, Rochester, i en dobbeltblind, placebokontrollert studie av peroralt 5-ASA publisert i 1987 [1]. Skåren ble konstruert for å måle behandlingsrespons gjennom seks ukers oppfølging med fleksibel proktosigmoidoskopi og legekontroller hver tredje uke, supplert med pasientens daglige symptomregistrering. Populasjonen var voksne med etablert ulcerøs kolitt, ikke pasienter med første sykdomsepisode eller mistenkt kolitt av annen årsak.

Tolkning i praksis

Kalkulatoren oversetter summen til fire aktivitetsbånd:

En partiell Mayo-skår (uten endoskopidelskåren, maksimalt 9) brukes ofte til rask oppfølging mellom endoskopier. Den er lettere å innhente klinisk, men mangler den mukosale informasjonen som er det nærmeste surrogatmålet for reell tilheling. Endoskopidelskåren alene, gradert 0-3, er den komponenten som mest direkte er koblet til mukosal tilheling, og den er det vanligste primære effektmålet i kliniske studier [2].

Skåren bør tolkes sammen med laboratoriesvar og mikrobiologi. CRP og fekal kalprotektin brukes til å følge inflammasjonen mellom endoskopiene, og før behandlingen trappes opp ved høy skår må infeksjon som etterligner eller forverrer et oppbluss utelukkes, særlig Clostridioides difficile og cytomegalovirus hos pasienter som allerede står på immunsuppresjon.

Validering og ytelse

Den endoskopiske delskåren er evaluert i en systematisk Cochrane-oversikt som identifiserte 20 valideringsstudier av ulike endoskopiske indekser for ulcerøs kolitt [2]. Reliabiliteten mellom bedømmere for Mayo Clinic Endoscopic Subscore ble målt i sju studier med κ-verdier fra 0,44 til 0,97, og reliabiliteten hos samme bedømmer i tre studier med κ-verdier fra 0,41 til 0,86. Konstruktvaliditeten, målt som korrelasjonen mellom endoskopidelskåren og andre mål på sykdomsaktivitet, varierte med korrelasjonskoeffisienter fra r = 0,27 til 0,93. Samlet fant Cochrane-oversikten at Mayo endoskopiske delskår har gjennomgått mer omfattende validering enn de fleste andre endoskopiske indekser, men at ingen av de eksisterende skåringene er fullstendig validert, og at bare to studier hadde vurdert responsivitet [2].

En prospektiv studie av 96 pasienter med ulcerøs kolitt undersøkte sammenhengen mellom endoskopiske og histologiske skåringer [3]. Korrelasjonen mellom Mayo endoskopiske delskår og tre histologiske indekser var bare svak til moderat (rho = 0,38 til 0,44). Blant de 17 pasientene med endoskopisk remisjon (delskår 0 eller 1) var samsvaret med histologisk remisjon svakt (κ = 0,25 for Geboes indeks; κ = 0,34 for Robarts histopatologiindeks), og ingen pasient hadde delskår 0. Resultatet indikerer at en endoskopisk delskår på 1 er en dårlig prediktor for histologisk remisjon, og at histologisk undersøkelse kan påvise vedvarende inflammasjon selv ved endoskopisk normal slimhinne.

Begrensninger

Mayo-skåren vurderer bare det mest affiserte segmentet av kolon og tar ikke hensyn til sykdomsutbredelse. En pasient med proktitt får samme skår som en med total kolitt ved tilsvarende lokal alvorlighetsgrad, noe som overestimerer den globale sykdomsbyrden for den første og underestimerer den for den andre. Nye indekser som TIGER-score er foreslått for å løse dette, men Mayo-skåren vurderer fortsatt bare den mest affiserte regionen [4].

Den subjektive komponenten, legens globalvurdering, er uspesifisert når det gjelder hvilke kriterier som skal styre graderingen. Det finnes ingen eksplisitt veiledning for hvordan symptomer, funn og laboratorieverdier skal veies sammen, noe som bidrar til variasjon mellom bedømmere. Avføringsfrekvensen er relativ til pasientens eget normale, noe som gjør skåren sensitiv for utgangsnivået og vanskeligere å sammenligne mellom pasienter med ulike premorbide tarmvaner.

Endoskopidelskåren kan samlet sett betraktes som det sterkeste enkeltmålet, men den er ikke pålitelig alene for å definere histologisk remisjon [3]. En delskår på 1 (milde endoskopiske funn) overlapper med vedvarende histologisk inflammasjon, og strenge behandlingsmål bør derfor kreve delskår 0 for å kunne anses å representere dyp remisjon.

Partiell Mayo-skår uten endoskopi er praktisk, men mangler den komponenten som best korrelerer med mukosal tilheling og langtidsutfall. Den bør brukes til å følge trender, ikke til å definere remisjon eller stille diagnose.

Instrumentet gjelder ikke ved akutt alvorlig kolitt med risiko for toksisk megakolon. I den situasjonen styres beslutninger om kirurgi og intensivbehandling ikke av en skåringsskala, men av objektive parametre som fekal kalprotektin, laboratoriemønster og klinisk toksisitet. Mayo-skåren er heller ikke utformet for pediatriske pasienter eller for pasienter med Crohns sykdom, der andre indekser brukes.

Kilder

1. Schroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM. Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy for mildly to moderately active ulcerative colitis. N Engl J Med. 1987;317(26):1625-9. PMID: 3317057
2. Mohammed Vashist N, Samaan M, Mosli MH m.fl. Endoscopic scoring indices for evaluation of disease activity in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;(1):CD011450. PMID: 29338066
3. Shah J, Dutta U, Das A m.fl. Relationship between Mayo endoscopic score and histological scores in ulcerative colitis: A prospective study. JGH Open. 2020;4(3):382-6. PMID: 32514441
4. Quera R, Núñez FP. Are we ready to use new endoscopic scores for ulcerative colitis? World J Gastroenterol. 2024;30(10):1466-9. PMID: 38596489