Maksimalt tillatt blodtap (ABL) uten transfusjon

Klinisk bakgrunn

Ved planlagte inngrep med forventet blødning må anestesilegen vurdere hvor stort blodtap pasienten kan tolerere før erytrocyttkonsentrat bør gis. To forhold gjør denne vurderingen vanskelig uten et beregningsverktøy. For det første synker ikke hematokritten lineært med blodtapet: når tapt volum erstattes med krystalloider, synker erytrocyttkonsentrasjonen gradvis, slik at hver ekstra milliliter tapt blod inneholder stadig færre erytrocytter. En enkel regel som multipliserer ønsket hematokritfall med blodvolumet, overestimerer dermed det tolererte tapet. For det andre varierer estimert blodvolum per kilogram kroppsvekt med alder, kjønn og svangerskapsuke, slik at overslag basert på en standard voksen ikke passer for barn og nyfødte. ABL-formelen gir en korrigert verdi som tar hensyn til begge disse forholdene.

Beregning av maksimalt tillatt blodtap

Beregningen skjer i to trinn. Estimert blodvolum (EBV) fås som produktet av kroppsvekt og et kategorispesifikt blodvolum per kilogram:

$$\text{EBV} = \text{vekt} \times V_{\text{kg}}$$

der $V_{\text{kg}}$ er gjennomsnittlig blodvolum per kg for aktuell pasientkategori: 75 mL/kg for voksen mann, 65 mL/kg for voksen kvinne, 80 mL/kg for spedbarn, 85 mL/kg for nyfødt og 96 mL/kg for for tidlig født nyfødt.

Deretter beregnes maksimalt tillatt blodtap som EBV multiplisert med forholdet mellom hematokritfallet og gjennomsnittet av utgangsverdi og målverdi:

$$\text{ABL} = \text{EBV} \times \frac{H_0 - H_{\min}}{(H_0 + H_{\min})/2}$$

der $H_0$ er utgangshematokrit og $H_{\min}$ er laveste akseptable hematokrit. Nevneren, det aritmetiske gjennomsnittet av $H_0$ og $H_{\min}$, er en tilnærming til det logaritmiske forholdet som strengt gjelder ved normovolemisk hemodilusjon. Gross publiserte denne korreksjonen i 1983 i Anesthesiology som et alternativ til den enklere ukorrigerte formelen, som forutsetter konstant hematokrit i tapt blod [1]. Prinsippet bygger på teorien om isovolemisk hemodilusjon: erstattes tapt volum kontinuerlig med krystalloid eller kolloid, synker hematokritten eksponentielt, og den korrigerte formelen tilnærmer dette forløpet med et uttrykk som er håndterbart ved sengekanten.

Tolkning i praksis

Resultatet angir det teoretiske blodtapet i milliliter som kan tolereres før utgangshematokriten har sunket til valgt laveste akseptable hematokrit. Tolkningsbåndene er ikke diskrete klasser, men et kontinuerlig beslutningsgrunnlag:

Valget av laveste akseptable hematokrit er en individualisert klinisk beslutning og skal ikke automatisk settes til en fast verdi. En pasient med stabil kardiovaskulær funksjon og ingen pågående iskemi tolererer som regel hematokrit ned mot 21 til 24 % (Hb omtrent 70 g/L), mens anemi ved hjertesykdom, akutt koronarsyndrom eller alvorlig hypoksi ofte begrunner en høyere terskel. Hos barn og særlig nyfødte gjelder andre toleransegrenser og raskere fysiologiske forskyvninger, slik at terskelen der må settes ut fra pediatrisk anestesiologisk vurdering.

Validering og ytelse

Gross' formel er en teoretisk modell utledet av fysiologiske prinsipper for isovolemisk hemodilusjon, ikke en empirisk prediksjonsmodell [1]. Den har ikke gjennomgått formell ekstern validering med rapportert c-statistikk eller kalibrering, siden den ikke modellerer et binært utfall. Den mest relevante empiriske prøvingen er Hahns studie fra 1989, basert på 230 målinger ved 35 transuretrale prostatareseksjoner [2]. Hahn målte faktisk blodtap, hemoglobinkonsentrasjon og hematokrit og sammenlignet med teoretiske verdier. Resultatet viste at formelen stemte godt med observerte data under normovolemiske forhold, men at blodvolumet varierte målbart også under rutinemessig kirurgi, og at denne variasjonen påvirket presisjonen. Hahn utledet en korrigert formel som tar hensyn til variasjon i blodvolum: blodtap = preoperativt blodvolum × [ln preop HCT minus ln postop HCT × (1 + 0,15 × blodvolumendring)] [2]. Den praktiske konsekvensen er at den ukorrigerte Gross-formelen, som kalkulatoren bruker, gir pålitelige verdier når normovolemi opprettholdes, men over- eller underestimerer tapet når volumstatus svikter.

Begrensninger

Modellen forutsetter normovolemi gjennom hele forløpet: tapt volum skal erstattes kontinuerlig slik at sirkulerende blodvolum er uforandret. Ved hypovolemi, ubehandlet blødning eller store volumforskyvninger mister formelen sin gyldighet. Ved rask og massiv blødning rekker ikke hemodilusjon å etableres, slik at det faktiske hematokritfallet blir mindre enn formelen forutsier, og ABL dermed overestimeres.

Blodvolumene per kilogram er populasjonsgjennomsnitt og varierer individuelt med kroppssammensetning, muskelmasse og graviditet. Hos gravide øker plasmavolumet gradvis gjennom svangerskapet med en tilsvarende fysiologisk hemodilusjon, noe som senker utgangshematokriten og vanskeliggjør tolkningen med mindre graviditeten tas hensyn til ved valg av utgangsverdi.

Visuell skjønnsmessig vurdering av faktisk intraoperativt blodtap er kjent for å være upålitelig og har en tendens til å underestimere tapet ved store inngrep. Veiing av operasjonsduker og kompresser samt måling av sugevæske, med fradrag for skyllevæske, anbefales for å anslå aktuelt tap til sammenligning med beregnet ABL.

Formelen angir ikke når transfusjon skal gis, men når en valgt hematokritterskel er passert. Beslutningen om transfusjon krever dessuten vurdering av koagulasjonsstatus, pågående blødning, oksygentilførsel og pasientens samlede fysiologiske reserve. Hos barn med medfødte hjertefeil eller avvikende erytrocyttvolum gjelder ikke standardreferansene for blodvolum, og kalkulatoren skal brukes med forsiktighet i disse populasjonene.

Kilder

1. Gross JB. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution. Anesthesiology 1983;58(3):277-280. PMID: 6829965
2. Hahn RG. Estimating allowable blood loss with correction for variations in blood volume. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1989;33(6):508-512. PMID: 2477984