Manning-kriterier for diagnose av IBS (irritabel tarm)

Klinisk bakgrunn

Manning-kriteriene ble utviklet for å muliggjøre en positiv IBS-diagnose ut fra symptombildet, i en tid da IBS i praksis var en eksklusjonsdiagnose som krevde omfattende utredning før diagnosen kunne stilles. Hensikten var å redusere unødvendig koloskopi og annen diagnostikk hos pasienter med kroniske magesmerter og endret avføringsmønster, ved å identifisere dem der symptommønsteret allerede var karakteristisk nok. Kriteriene var de første symptombaserte diagnostiske kriteriene for IBS og danner grunnlaget for de senere Rome-kriteriene (Rome I-IV).

Beregning av Manning-kriteriene

Kriteriene omfatter seks symptomer, hver poengsatt med 1 poeng dersom de er oppfylt:

$$\text{Manning-skår} = \sum_{i=1}^{6} x_i$$

der hver $x_i \in {0, 1}$ tilsvarer:

1. Smertedebut forbundet med hyppigere avføring
2. Smertedebut forbundet med løsere avføring
3. Smerten lindres av avføring
4. Merkbar oppblåsthet i buken
5. Følelse av ufullstendig tømming mer enn 25 % av tiden
6. Diaré med slim mer enn 25 % av tiden

Utviklingskohorten besto av 109 pasienter som var henvist til gastroenterologiske eller kirurgiske poliklinikker for magesmerter, endret avføringsmønster eller begge deler, ved Bristol Royal Infirmary [1]. Etter 17-26 måneders oppfølging av journalene hadde 32 pasienter fått en sikker IBS-diagnose og 33 hadde organisk sykdom. Fire symptomer var signifikant vanligere hos IBS-pasienter: oppblåsthet, smertelindring ved avføring, samt løsere og hyppigere avføring i forbindelse med smertedebut. Slim i avføringen og følelse av ufullstendig tømming var også vanlige, men nådde ikke samme signifikansnivå. Forfatterne fant at jo flere av disse symptomene som forelå, desto mer sannsynlig var det at pasientens plager skyldtes IBS [1]. Ingen enkeltstående terskel ble fastsatt i originalstudien, men ≥3 oppfylte kriterier har blitt den etablerte grensen for å øke sannsynligheten for IBS.

Tolkning i praksis

Manning-kriteriene gir et sannsynlighetsestimat, ikke en binær diagnose. Skåren stiger med antall oppfylte symptomer, og sannsynligheten for IBS øker gradvis.

Tre eller flere kriterier utgjør den konvensjonelle grensen, men den er ikke formelt validert som en dikotom terskel i originalstudien. Kriteriene skal alltid tolkes sammen med fravær av røde flagg (blod i avføringen, vekttap, nattlige symptomer, debut hos eldre, palpabel resistens, avvikende blodprøver).

Validering og ytelse

I den hittil største eksterne valideringen, utført ved to sykehus i Hamilton, Ontario, inkluderte man 1 848 voksne pasienter med gastrointestinale symptomer som gjennomgikk koloskopi med histologi [2]. Referansestandarden ble definert som magesmerter eller ubehag i kombinasjon med endret avføringsmønster og fravær av organisk gastrointestinal sykdom ved koloskopi, histopatologi og screening for cøliaki. I denne kohorten hadde Manning-kriteriene en sensitivitet på 61,9 % og en spesifisitet på 81,8 %, med en positiv likelihood ratio på 3,39 og en negativ likelihood ratio på 0,47 [2]. Samsvaret mellom Manning og Rome III var lavt (κ = 0,59), mens Rome I og Rome II hadde svært høyt innbyrdes samsvar (κ = 0,95) [2].

I Talley og medarbeideres validering ved Mayo Clinic ble 361 pasienter studert, hvorav 82 med IBS, 101 med organisk gastrointestinal sykdom og 145 friske kontroller [3]. Diagnosene var basert på uavhengig klinisk vurdering, ikke på symptomspørreskjemaet. Alle seks enkeltkriteriene i Manning var reproduserbare ved test-retest (median κ = 0,79). I en logistisk regresjon økte den prediktive sannsynligheten for IBS med antall oppfylte kriterier, og effekten var sterkest hos yngre pasienter og hos kvinner [3]. Sensitiviteten for å skille IBS fra organisk sykdom var 58 % og spesifisiteten 74 %; mot samtlige ikke-IBS-diagnoser var tilsvarende tall 42 % og 85 % [3].

En systematisk oversikt av Whitehead og Drossman sammenfattet to metaanalyser og fant at Manning-kriteriene hadde en spesifisitet på ca. 0,69-0,72 og en sensitivitet på ca. 0,67-0,78, avhengig av metaanalyse [4]. Ingen konsekvente forskjeller i ytelse mellom Manning, Rome I og Rome II ble påvist. Spesifisiteten kunne økes til ca. 0,92 når røde flagg ble lagt til som eksklusjonskriterier [4].

Begrensninger

Manning-kriteriene ble utledet i en liten kohort (109 pasienter, hvorav 32 med IBS) ved en britisk spesialistpoliklinikk på slutten av 1970-tallet [1]. Dette begrenser generaliserbarheten. Kriteriene presterer dårligere hos menn og hos eldre pasienter enn i den opprinnelige utviklingskohorten, som var dominert av yngre kvinner [3]. Dette er særlig relevant fordi organisk sykdom er vanligere i høyere alder, og en falsk positiv Manning-vurdering kan forsinke nødvendig utredning.

Kriteriene mangler en formelt validert terskel for positiv diagnose. Grensen ≥3 er en konvensjon, ikke et evidensbasert skillepunkt. Dessuten er kriteriene binære (ja/nei) og fanger ikke opp symptomenes frekvens eller intensitet, noe Rome III og Rome IV senere adresserte ved å innføre frekvensbaserte terskler.

Et vesentlig problem er at kriteriene ble utviklet før cøliaki, inflammatorisk tarmsykdom og mikroskopisk kolitt kunne diagnostiseres med moderne endoskopisk histologi. En pasient med mikroskopisk kolitt kan oppfylle flere Manning-kriterier uten å ha IBS. Kriteriene skal derfor aldri brukes som eneste grunnlag for å avstå fra utredning når det foreligger klinisk mistanke om organisk sykdom.

Manning-kriteriene er i stor grad erstattet av Rome IV-kriteriene i moderne klinisk praksis og forskning, men beholder verdi som et enkelt screeningverktøy og som historisk referanseramme.

Kilder

1. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, Morris AF. Towards positive diagnosis of the irritable bowel. Br Med J. 1978;2(6138):653-4. PMID: 698649
2. Ford AC, Bercik P, Morgan DG, Bolino C, Pintos-Sanchez MI, Moayyedi P. Validation of the Rome III criteria for the diagnosis of irritable bowel syndrome in secondary care. Gastroenterology. 2013;145(6):1262-70. PMID: 23994201
3. Talley NJ, Phillips SF, Melton LJ, Mulvihill C, Wiltgen C, Zinsmeister AR. Diagnostic value of the Manning criteria in irritable bowel syndrome. Gut. 1990;31(1):77-81. PMID: 2318433
4. Whitehead WE, Drossman DA. Validation of symptom-based diagnostic criteria for irritable bowel syndrome: a critical review. Am J Gastroenterol. 2010;105(4):814-20. PMID: 20179688