Mangled Extremity Severity Score (MESS)

Klinisk bakgrunn

Beslutningen om å primæramputere en alvorlig skadet underekstremitet i stedet for å forsøke å bevare den er et av de mest inngripende valgene i traumekirurgien. Et mislykket forsøk på ekstremitetsbevarelse innebærer forlenget sykehusopphold, økt morbiditet og ikke sjelden høyere mortalitet enn en primær amputasjon. Samtidig er en unødvendig amputasjon irreversibel og medfører livslang funksjonsnedsettelse, særlig hos unge pasienter. Vurderingen kompliseres av at skadebildet ofte er komplekst, med samtidig skade på bløtdeler, kar, nerver og skjelett, og av at kirurgens erfaring og tilgjengelig teknikk varierer.

Mangled Extremity Severity Score (MESS) ble utviklet for å strukturere denne vurderingen og gi et objektivt støttepunkt ved beslutningen. Skåren skal imidlertid aldri være det eneste kriteriet, men fungere som et støtteverktøy i en helhetsvurdering der klinisk erfaring, pasientens allmenntilstand og tilgjengelige ressurser veier tungt.

Beregning av Mangled Extremity Severity Score

MESS beregnes som summen av fire komponenter:

$$\text{MESS} = S + I \times (1 + T) + C + A$$

der:

• $S$ = skjelett-/bløtdelsskade (1-4 poeng): Lavenergi (stikkskade, enkel fraktur) = 1; Middels energi (åpne/multiple frakturer) = 2; Høyenergi (skuddskade på nært hold, knusningsskade) = 3; Svært høy energi (som over + grov kontaminasjon, avulsjon) = 4
• $I$ = ekstremitetsiskemi (0-3 poeng): Ingen (normal puls og perfusjon) = 0; Redusert puls, men normal perfusjon = 1; Pulsløs, parestesi, nedsatt kapillærfylning = 2; Kald, paralytisk, nedsatt følesans/nummen = 3
• $T$ = iskemitid >6 timer (dobler iskemipoengene): Nei = 0; Ja = 1
• $C$ = sjokk (0-2 poeng): Systolisk blodtrykk alltid >90 mmHg = 0; Forbigående hypotensjon = 1; Vedvarende hypotensjon = 2
• $A$ = alder (0-2 poeng): <30 år = 0; 30-50 år = 1; >50 år = 2

Poengintervallet er 1-14. En skår på 7 eller høyere forutsa amputasjon i den opprinnelige kohorten.

Utviklingskohorten: MESS ble utviklet av Johansen m.fl. ved Harborview Medical Center, University of Washington, og publisert i 1990 [1]. Den retrospektive delen omfattet 25 traumepasienter med alvorlige underekstremitetsskader, hvorav 17 ekstremiteter ble bevart (gjennomsnittlig skår 4,88) og 9 amputert (gjennomsnittlig skår 9,11). Deretter ble skåren validert prospektivt på 26 ekstremiteter ved to traumesentre, hvorav 14 ble bevart (gjennomsnittlig skår 4,00) og 12 amputert (gjennomsnittlig skår 8,83). I begge kohortene forutsa MESS ≥7 amputasjon med 100 % sensitivitet og spesifisitet. Kohorten var liten og gjenspeilte traumemønstre fra slutten av 1980-tallet, før moderne rekonstruktive teknikker innen karkirurgi, ortopedi og bløtdelsrekonstruksjon var etablert.

Tolkning i praksis

En høy skår skal altså føre til en strukturert diskusjon om hvorvidt forsøk på ekstremitetsbevarelse er begrunnet, ikke til automatisk amputasjon. En lav skår utelukker ikke at amputasjon senere blir nødvendig ved komplikasjoner, og skåren sier ingenting om funksjonelt utfall etter vellykket ekstremitetsbevarelse [4].

Validering og ytelse

Den opprinnelige prediktive evnen på 100 % er ikke reprodusert i senere studier. Den mest omfattende eksterne evalueringen er LEAP-studien (Lower Extremity Assessment Project), en prospektiv multisenterstudie der Bosse m.fl. analyserte 556 høyenergiskadde underekstremiteter med flere skåringssystemer [3]. For MESS ble det rapportert en sensitivitet på 78 % og en spesifisitet på 69,9 % ved terskelen ≥7. Av pasientene hadde 14,5 % en MESS under 7, men ble likevel amputert, noe som illustrerer skårens begrensede evne til å utelukke behov for amputasjon.

I en systematisk oversikt fra 2015 sammenfattet Schirò m.fl. resultatene fra flere studier og fant at andelen primære amputasjoner ved MESS ≥7 varierte fra 0 til 41 % mellom ulike kohorter [3]. Noen studier, særlig fra militært miljø, rapporterte god korrelasjon, mens sivile studier fra nyere tid viste dårligere ytelse. Oversikten påpekte også at MESS presterte bedre hos barn enn hos voksne.

I AAST PROOVIT-registeret, en prospektiv kohort på 230 pasienter med arterieskader i underekstremitetene, innsamlet i 2013-2015, ble 81,3 % av ekstremitetene bevart [2]. Median-MESS var 4 blant dem som ble bevart og 6 blant dem som ble amputert (p < 0,001), men etter justering for mekanisme, skadegrad og samtidige skader var forskjellen ikke lenger signifikant. En MESS på 8 eller høyere forutsa amputasjon hos bare 43,2 % av pasientene.

En retrospektiv studie fra Innsbruck med 50 pasienter med isolerte skader på a. poplitea fant at MESS ikke kunne skille mellom ekstremiteter som ble bevart, og de som ble amputert (8,1 mot 8,4, p = 0,765) [5]. Forfatterne anbefaler at revaskularisering alltid forsøkes ved isolerte popliteale skader, uavhengig av skår.

Ly m.fl. analyserte dessuten data fra 407 pasienter i LEAP-kohorten som hadde gjennomgått vellykket ekstremitetsbevarelse, og fant at ingen av de fem skåringssystemene, inkludert MESS, kunne forutsi funksjonelt utfall målt med Sickness Impact Profile etter 6 eller 24 måneder [4].

Begrensninger

MESS har flere viktige begrensninger som må tas i betraktning:

Utledet fra en liten og historisk kohort. Den opprinnelige studien omfattet til sammen 51 ekstremiteter fra slutten av 1980-tallet. Siden da har rekonstruktiv karkirurgi, ortopedisk osteosyntese og bløtdelsrekonstruksjon utviklet seg betydelig, noe som innebærer at ekstremiteter som den gang ble vurdert som ikke mulige å bevare, i dag kan reddes.

Iskemitid er kritisk, men vanskelig å vurdere. Skåren dobles dersom iskemien har vart mer enn 6 timer, men den eksakte iskemitiden er ofte usikker ved traumepresentasjon, særlig ved forsinket oppdagelse av karskade.

Ingen variabler for nerveskade. MESS inkluderer ikke graden av nerveskade, bortsett fra som en indirekte del av iskemikomponenten. Nerveskade, særlig tap av plantar sensibilitet, er en av de sterkeste prediktorene for dårlig funksjonelt utfall og mangler som egen variabel. NISSSA-skåren (en senere modifikasjon) inkluderer nerveskade, men har ikke vist bedre ytelse i ekstern validering [3].

Gjelder bare underekstremiteter. Skåren ble utviklet for traumer i underekstremitetene. Bruk på overekstremiteter er rapportert, men er ikke validert i samme omfang.

Forutsier ikke funksjonelt utfall. Selv når ekstremitetsbevarelse lykkes, sier MESS ingenting om resulterende funksjon, smerte eller livskvalitet [4].

Bør ikke brukes som eneste beslutningsgrunnlag. Flere forfattere og retningslinjer understreker at MESS og lignende skåringssystemer aldri skal være det eneste kriteriet for en amputasjonsbeslutning [3,5]. Beslutningen skal tas tverrfaglig og ta hensyn til pasientens preferanser, allmenntilstand og forventede rehabiliteringspotensial.

Kilder

1. Johansen K, Daines M, Howey T, m.fl. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma. 1990;30(5):568-72. PMID: 2342140
2. Loja MN, Sammann A, DuBose J, m.fl. The mangled extremity score and amputation: Time for a revision. J Trauma Acute Care Surg. 2017;82(3):518-523. PMID: 28030489
3. Schirò GR, Sessa S, Piccioli A, m.fl. Primary amputation vs limb salvage in mangled extremity: a systematic review of the current scoring system. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:372. PMID: 26796522
4. Ly TV, Travison TG, Castillo RC, m.fl. Ability of lower-extremity injury severity scores to predict functional outcome after limb salvage. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(8):1738-1743. PMID: 18676906
5. Gratl A, Kluckner M, Gruber L, m.fl. The Mangled Extremity Severity Score (MESS) does not predict amputation in popliteal artery injury. Eur J Trauma Emerg Surg. 2023;49(6):2363-2371. PMID: 36449024