LENT-score for malign pleuravæske

Klinisk bakgrunn

Malign pleuravæske markerer spredd sykdom, og medianoverlevelsen strekker seg fra uker til flere år, avhengig av tumortype og pasientens almenntilstand. Behandlingsalternativene skiller seg i invasivitet: talkum-pleurodese krever innleggelse og fungerer best hos pasienter med forventet overlevelse på måneder, mens et kvarliggende pleurakateter muliggjør ambulant drenasje, og gjentatt torakosentese er minst invasivt, men gir kortvarig symptomlindring. Valget mellom disse alternativene bygger i praksis på legens vurdering av pasientens gjenværende levetid, en vurdering som har vist seg å være påtagelig dårlig. I TIME-2-studien døde 34 % av deltakerne innen tre måneder, til tross for at forventet overlevelse under tre måneder var et eksklusjonskriterium [2].

LENT-skåren ble utviklet for å gi et objektivt grunnlag for prognosevurderingen og dermed for valget mellom definitiv drenasje og en mer skånsom strategi. ERS/EACTS-retningslinjene identifiserer LENT som et validert verktøy for prognostisering ved malign pleuravæske [4].

Beregning av LENT

LENT består av fire variabler som alle er tilgjengelige ved første pleuradrenasje:

$$\text{LENT} = \text{LDH}$${\text{pleura}} + \text{ECOG PS} + \text{NLR}{\text{serum}} + \text{tumortype}

der:

• $\text{LDH}_{\text{pleura}}$ (LDH i pleuravæske): 0 hvis <1500 IU/L, 1 hvis $\geq$1500 IU/L
• $\text{ECOG PS}$ (ECOG funksjonsstatus): 0 (fullt aktiv) = 0, 1 (begrenset anstrengende aktivitet) = 1, 2 (oppegående, oppe >50 % av dagen) = 2, 3-4 (begrenset egenomsorg / sengeliggende) = 3
• $\text{NLR}_{\text{serum}}$ (nøytrofil-lymfocytt-ratio i serum): 0 hvis <9, 1 hvis $\geq$9
• $\text{tumortype}$: mesoteliom eller hematologisk = 0; bryst-, gynekologisk eller nyrecellekreft = 1; lungekreft eller annen = 2

Skåren går fra 0 til 7 og deles inn i lav (0-1), moderat (2-4) og høy (5-7) risiko.

Utledningskohorten besto av 221 pasienter med malign pleuravæske, prospektivt samlet ved Southmead Hospital i Bristol, Storbritannia [1]. Av disse hadde 155 nylig diagnostisert malignitet og 66 residiv eller progresjon av tidligere kjent sykdom. Fjorten forhåndsdefinerte variabler ble testet i en multivariabel Cox-modell; seks beholdt uavhengig assosiasjon med overlevelse (effusjonsstørrelse, ECOG PS, LDH i pleuravæske, NLR, NT-proBNP og tumortype). Fire av disse ble valgt ut til LENT-skåren på grunnlag av klinisk tilgjengelighet og hazardratioenes styrke. Skåren ble utviklet på 203 pasienter med fullstendige data og validert i en uavhengig kohort (n=76) fra samme institusjon, men fra et senere tidsrom [1].

Tolkning i praksis

*Medianoverlevelser fra utledningskohorten [1].

I høygruppen overlevde bare 65 % én måned og 3 % seks måneder [1]. Talkum-pleurodese, som krever innleggelse og kan gi smerte og feber, rekker knapt å gi effekt før pasienten dør. Et kvarliggende pleurakateter kan vurderes for symptomlindring, men risikoen er at et invasivt inngrep tilfører lidelse i livets sluttfase. Pasienter i lavrisikogruppen har mye bedre prognose og bør tilbys definitiv drenasje uten opphold.

Validering og ytelse

I utledningskohorten var Harrells C-indeks 0,71, og AUC for 1-, 3- og 6-månedersmortalitet var 0,77, 0,84 og 0,85, i samtlige tilfeller signifikant bedre enn ECOG funksjonsstatus alene (0,66, 0,75 og 0,76) [1]. Hazardratioen for mortalitet var 1,49 (95 % KI 1,03-2,15) i moderatgruppen og 5,97 (3,58-9,97) i høygruppen, sammenlignet med lavrisikogruppen [1]. I valideringskohorten var C-indeksen 0,75 og AUC 0,78, 0,76 og 0,81 [1].

Den hittil største eksterne valideringen ble gjennomført ved Oxford University Hospitals på 773 pasienter samlet 2015-2023 [2]. C-statistikken var 0,72 (95 % KI 0,70-0,74), og kalibreringen var god ved 3, 6 og 12 måneder. Medianoverlevelsen i lavrisikogruppen var imidlertid betydelig lengre enn i utledningskohorten (705 mot 319 dager), mens medianoverlevelsen i høygruppen lå nær den opprinnelige (42 mot 44 dager) [2]. Dette tyder på at terskelverdiene kan trenge revisjon i moderne kohorter, der målrettede behandlinger bedrer overlevelsen først og fremst i lav- og mellomgruppene.

En retrospektiv validering fra Jordan (120 pasienter, medianalder 54 år) bekreftet skårens diskrimineringsevne med AUC 0,74, 0,78 og 0,79 ved henholdsvis 1, 3 og 6 måneder [3]. Medianoverlevelsen i høygruppen var bare 0,55 måneder, enda kortere enn i utledningskohorten, noe som understreker at høy skår markerer svært kort overlevelse uavhengig av populasjon.

Begrensninger

Tumortypestratifiseringen er grov og tar ikke hensyn til moderne onkologisk utvikling. I Oxford-kohorten hadde pasienter med hematologisk malignitet betydelig bedre overlevelse enn pasienter med mesoteliom, selv om begge tildeles 0 poeng [2]. Pasienter med lungeadenokarsinom og sensitiserende mutasjoner (EGFR, ALK, ROS1, BRAF) hadde 356 dagers medianoverlevelse, mot 126 dager hos dem uten mutasjon [2]. Siden målrettede behandlinger i økende grad endrer prognosen ved spredd lungekreft og andre tumortyper, kan LENT-skåren overvurdere risikoen i undergrupper som har tilgang til effektiv molekylær behandling.

LDH i pleuravæske bestemmes ved diagnostisk torakosentese og krever altså en punksjon før skåren kan beregnes fullt ut. ECOG funksjonsstatus kan være vanskelig å vurdere når symptomene i stor grad skyldes væsken: en pasient som er sengeliggende på grunn av dyspné, kan bli oppegående etter drenasje. NLR-terskelen $\geq$9 kan feilklassifisere pasienter med forhøyet NLR av andre årsaker (infeksjon, steroider) til en høyere risikogruppe.

LENT-skåren er utviklet for prospektivt innsamlede data ved første forekomst av malign pleuravæske. Den er ikke validert for å predikere overlevelse ved residiverende væske etter tidligere pleurodese eller ved sekundære pleurale inngrep. Den er heller ikke validert for spesifikke undergrupper som pasienter med ikke-ekspanderende lunge eller lokulert væske, der mekaniske faktorer kan påvirke både symptomer og behandlingsvalg uavhengig av prognosen.

Kilder

1. Clive AO m.fl. Predicting survival in malignant pleural effusion: development and validation of the LENT prognostic score. Thorax 2014;69(12):1098-1104. PMID: 25100651
2. Mounsey CA m.fl. External validation of the LENT and PROMISE prognostic scores for malignant pleural effusion. ERJ Open Res 2025;11:01019-2024. PMID: 40524925
3. Alawneh A m.fl. Validating LENT score in malignant pleural effusion. Future Sci OA 2024;10(1). PMID: 38817378
4. Bibby AC m.fl. ERS/EACTS statement on the management of malignant pleural effusions. Eur J Cardiothorac Surg 2019;55(1):116-132. PMID: 30060030